网站导航
搜索
冉学军 三甲
冉学军 主任医师
广安市人民医院 骨科

脊柱术后并发脑脊液漏的治疗

冉学军*,邓长青**,王显林*,李光胜*,蒲川成*,胡  波*,游红林*

四川省广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科

 

摘要  目的: 探讨脊柱手术后并发脑脊液漏的处理方法。  方法: 本组共计有脊柱手术后并发脑脊液漏患者23例。19例采用延长拔管时间,加强预防感染,待切口愈合良好和脑脊液引流量减少(连续2d≤50ml)后拔出引流管,加压包扎引流口。4例采用加强预防感染,腹部悬空俯卧位,切口局部沙袋加压。  结果: 前者19例全部治愈;后者2例治愈,2例改为前法后治愈。经过1~6年随访,平均3.3年,术前神经根性症状消失,脑脊液漏无复发,无硬脊膜假性囊肿和腰椎手术失败综合症。  结论: “延长拔管时间,加强预防感染,待切口愈合良好和引流量减少(连续2d≤50ml)后拔出引流管,加压包扎引流口。”是治疗脊柱手术后并发脑脊液漏疗效较好的方法之一。因此时伤口已愈合,引流管周围已被纤维包裹而形成瘘道,加压包扎引流口不会导致脑脊液向周围组织渗漏,仅仅在1~2d内会有少量脑脊液自引流口渗出。广安市人民医院骨科冉学军

关键词  脊柱手术;脑脊液漏;治疗

 

脑脊液漏是脊柱手术后常见并发症之一,其发生率约为2.31%~9.37%[1]。如处理不及时或处理不当可继发伤口感染、椎管内感染,甚至继发颅内感染,后果较为严重,可能危及生命安全。我科自1997年1月~2007年12月共计行了491例各类脊柱手术,其中23例术后并发脑脊液漏,发生率为4.68%,经积极处理,效果满意,现报道如下。

临床资料

1.1  一般资料

本组共计有并发脑脊液漏患者23例,其中男性19例,女性4例,年龄23~69岁,平均33.3岁。病因:腰椎间盘突出症术后11例,腰椎管狭窄症术后5例,胸腰椎骨折术后7例。临床表现:术后前2d引流管引流出大量(≥300ml)血性液或淡黄色清亮液体18例,术后2~3d拔出引流管后才发现伤口渗出大量血性液或淡黄色清亮液体5例,其中后者有1例术后4d并发伤口感染(渗出稀薄脓液,培养为大肠埃希菌生长)。

1.2  治疗方法 

⑴对于拔管前发现的18例患者采取延长拔管时间,加强预防感染,术后7~10d观察切口愈合良好,引流量减少(连续2d≤50ml),予以拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。⑵拔管后发现脑脊液漏合并伤口感染1例予以敞开伤口引流9d,同时加强抗感染治疗,脓液基本干净,再予以切口旁造口置管持续闭式冲洗,冲洗第3天和第5天各取引流液培养无细菌生长,7d后改冲洗为引流,引流10d后观察切口愈合良好,引流量连续2d≤50ml后拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。⑶拔管后发现切口脑脊液漏的其它4例患者在严格消毒后行局部抽吸渗出脑脊液,加强预防感染,用厚枕头垫于胸部及髋部,腹部悬空俯卧位切口局部沙袋加压3~7d,2例脑脊液漏停止、切口愈合;2例继续有脑脊液漏出,局麻下切口旁置管引流,引流10d后观察切口愈合良好,引流量连续2d≤50ml后拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。

除切口并发感染的1例患者外,其余患者配合采用去枕平卧或头低足高卧位,以减小硬脊膜破裂口处脑脊液对硬脊膜的压力。同时加强全身支持、营养治疗,防止水电解质紊乱。防止咳嗽、便秘和排尿困难等腹压增加导致脑脊液压力增高因素。

 

18例患者切口Ⅰ/甲愈合,脑脊液漏停止; 1例患者切口Ⅰ/丙愈合,脑脊液漏停止;4例患者切口Ⅰ/乙愈合,脑脊液漏停止。经过1~6年随访,平均3.3年,术前神经根性症状消失,脑脊液漏无复发,无硬脊膜假性囊肿和腰椎手术失败综合症。

3         

脊柱手术导致硬脊膜撕破发生率为0.6%~17.4%,但术后发生脑脊液漏只有2.31%~9.37%[1]。术中发现硬脊膜破裂只要能及时修补,术后去枕平卧,常常不会发生脑脊液漏。脑脊液漏常常发生在术中未发现的硬脊膜破裂患者和术中硬脊膜缺损较大无法修补者。硬脊膜破裂原因有脊柱脊髓外伤所导致的原发性损伤破裂、肿瘤或囊肿壁侵及硬脊膜必需切除导致的破裂或缺损、硬脊膜与周围组织严重粘连导致的不可避免的撕破、术中不慎导致的医源性损伤及术后腹压突然增加导致脑脊液压力增高而撑破已有损伤的硬脊膜等[2]。术后一旦发现引流管引流出大量血性液或淡黄色清亮液体,或发现伤口渗出大量血性液或淡黄色清亮液体即应考虑脑脊液漏。发现脑脊液漏并不可怕,只要及时恰当的处理,常常不会有后遗症发生。但如处理不及时或处理不当,亦可能继发伤口感染、椎管内感染,甚至继发颅内感染,后果较为严重,可能危及生命安全。

并发脑脊液漏有如下处理方法:⑴延长拔管时间,加强预防感染,观察切口愈合良好,引流量减少(连续2d≤50ml)即可拔出引流管,加压包扎引流口。因此时伤口已愈合,引流管周围已被纤维包裹而形成瘘道,加压包扎引流口不会导致脑脊液向周围组织渗漏,仅仅在1~2d内会有少量脑脊液自引流口渗出。本组有21例患者采用该法全部治愈,成功率100%。⑵加强预防感染,用厚枕头垫于胸部及髋部,腹部悬空俯卧位,以利减小腹压,切口局部沙袋加压。本组有4例患者采用该法,2例治愈,成功率仅50%,另外2例改为前法才得以治愈,但病例数太少,成功率可信度不高。文献报道该法治愈率为89.5%[3],其机制是俯卧位降低背侧漏口压力,撕破的硬脊膜漂浮于脑脊液之上可起到封堵漏口的作用。该法的缺点是如果俯卧位时间长,患者难以耐受、痛苦不堪,对心肺功能影响较大,特别是老年人和肥胖患者易继发心力衰竭或呼吸衰竭,儿童难以配合等。⑶采用持续腰穿引流,即患者取侧卧位,于L3~L5棘突间隙穿刺,成功后置入一直径1 mm微塑料导管并固定,通过针头与三通管相连,一条通道连接测压管,另一通道连接无菌引流瓶或引流袋,脑脊液流速最好控制在每分钟2~5滴,每小时约10ml,每天约240m1,保持脑脊液压力在80~100mm水柱水平。张海兵等[4]研究认为该法成功率100%。⑷Maycock法[5],即患者先侧卧位,抽出漏于皮下的脑脊液,然后在硬脊膜破裂上位椎体的棘突间隙行硬膜外穿刺,成功后再改换为坐位,由另一操作者从患者前臂穿刺抽出25ml静脉血液,注入硬膜外间隙(大约60s内注射完毕),注射时应注意观察患者有无不适,注射有无阻力。注射结束后嘱患者再坐2min以利血液向下扩散至邻近的硬脊膜破裂处,然后嘱患者用厚枕头垫于胸部及髋部,使腹部悬空俯卧位保持6h,严格睡平板床48h。其治疗原理是利用注射到硬膜外的自体血向下流注到硬脊膜破裂漏口处,在局部形成血凝块,达到堵塞漏口的目的。张功林等[6]报道6例患者采用该法全部取得成功。⑸二次手术修补破裂硬脊膜,其适应症是在采用其它办法无效的情况下的最后一招。

参考文献:

1.  Richard A, Davis MD. Along-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs.  J Neurosnrg, 1994, 80(3): 415-421.

2.  郭涛, 宋跃明, 杨天府, 等. 脊柱手术并发脑脊液漏的治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(5): 418-419.

3.  贺石生, 侯铁胜, 傅强. 脊柱外科中脑液的防治[J]. 中国矫形外科杂志,2001, 8(3): 222-224.

4.  张海兵, 王文军, 易红卫. 持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14(11): 656-658.

5.  Maycock NF, van Essen J, Pfitzner J. Post-laminectomy cere-brospinal fluid fistula treated with epidural blood patch.  Spine, 1994, 19: 2223-2225.

6.  张功林, 章鸣, 蔡国荣.  Maycock法治疗脊柱手术后脑脊液漏[J]. 中华骨科杂志, 2007, 27(4): 297.

冉学军
冉学军 主任医师
广安市人民医院 骨科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开