131碘治疗分化型甲状腺癌规范

131碘治疗分化型甲状腺癌规范

中华医学会核医学分会

¹³¹I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年历史，我国开展此项工作已近50年。目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。外科手术切除、¹³¹I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。

¹³¹I治疗包括外科手术后的¹³¹I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行¹³¹I转移病灶的治疗。由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集¹³¹I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对¹³¹I均敏感，临床疗效肯定。

一、¹³¹I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）

1.清甲的理由：

①¹³¹I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；

②有利于进行全身¹³¹I显像；

③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；

④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；

⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。

目前回顾性研究发现¹³¹I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。

2.适应证

①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。

②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。

③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。

④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。

⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。

附：分化型甲状腺癌的TNM分期

定义

分期

注：该表引自美国甲状腺学会（ATA）2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》

3.禁忌证

①妊娠期和哺乳期妇女。

②甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者。

③肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L。

4..患者准备

停服甲状腺片或L-T₄ 4~6周（目的是使TSH升高到30μIU/mL左右），忌碘2~4周，测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。推荐给予低碘饮食（饮食碘< 50µg/d） 1-2周。

l专家推荐：

①在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后4~6周直接行¹³¹I去除残留甲状腺组织。

②由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH的甲状腺激素，导致TSH不能达到30μIU/mL，因此，遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH水平。

③可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH。

④清甲治疗前¹³¹I全身显像必要性不大。临床更常用的方法是，在大剂量¹³¹I治疗后5～7天行全身扫描。

5.治疗

常规给予¹³¹I 3.7GBq（100mCi），如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCi）。清甲治疗后5~7天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶。

如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸¹³¹I率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术则首次清甲的¹³¹I剂量可酬减。

清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.3～0.5µIu/ml，抑制DTC细胞的转移和生长。

l专家推荐：

①¹³¹I 的治疗方案：多数医生主张75~150mCi的固定剂量，按照这个方案，85%以上的患者一次治疗可以达到完全清除。

②目前并没有发现5.55 GBq （150mCi）的¹³¹I治疗后出现白血病或肿瘤发生率升高的证据，所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq（ 150mCi）是安全的。

③对于青少年、育龄妇女和肾脏功能不全的患者可酌情减小剂量。

注意事项：

①为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。

②服¹³¹I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。

③服¹³¹I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。

④在清甲治疗后女性1年内、男性半年内避孕。

⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。

⑥大剂量¹³¹I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。

⑦少部分接受大剂量¹³¹I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。

6.疗效判断与随访

1）清甲成功的判断标准:

甲状腺床吸¹³¹I率<1%，

¹³¹I显像甲状腺床无放射性浓聚。

2）随访

一般在治疗后3-6月进行。如发现仍有残灶或有转移灶则重复应用¹³¹I治疗，如清甲完全未发现转移则1年后随访，若为阴性则2年后随访，若还为阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身。若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗。

DTC治愈的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤治愈。

①没有肿瘤存在的临床证据。

②没有肿瘤存在的影像学证据。

③清甲治疗后¹³¹I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取¹³¹I。

④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg。

随访前应停用T₄ 4周（甲状腺片或T₃ 2周）。随访时应测定Tg、甲状腺激素水平、抗体水平、三大常规、肝肾功能， ¹³¹I全身扫描，胸片等。 ¹³¹I清除治疗后口服甲状腺激素抑制治疗。

l专家推荐：

①DTC患者经手术治疗和¹³¹I完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg浓度低于2ng/ml可排除疾病。

②清甲治疗后，随访中Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml，应行¹³¹I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。

二、¹³¹I治疗DTC转移灶

1．患者准备

与¹³¹I清除DTC术后残灶基本一致。停服甲状腺片或L- T₄4~6周（若时间未达标准，但TSH升高到30μIU/ml也可进行¹³¹I治疗），忌碘2~4周，测定甲状腺激素水平、Tg、TgAb、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等。

2．¹³¹I治疗

可以根据病灶转移部位确定¹³¹I剂量，甲状腺床复发或颈部转移可给予3.7~5.55GBq（100~150mCi），肺转移5.55~7.4GBq（150~200mCi），骨转移7.4~9.25GBq（200~250mCi）。如发生弥漫性肺转移，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药48小时后体内滞留¹³¹I小于2.96GBq（80mCi）。对于微小肺转移病灶，只要病灶对¹³¹I有反应，就可以每6－12个月重复治疗，可得到最高的缓解率。中枢神经系统转移病灶，如有摄¹³¹I 能力，可以使用¹³¹I治疗。

¹³¹I治疗后5~7天行全身显像，可明确转移灶数目、位置、大小和摄¹³¹I情况。 ¹³¹I治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求TSH尽量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC细胞的转移和生长。

完全缓解，低危病人TSH 控制在0.3-2 µIu/ml；完全缓解，中危病人TSH控制在 0.1-0.5 µIu/ml ；没有完全缓解，高危病人者TSH<0.1µIu/ml。

低危病人：在行早期手术和残余组织清除术后没有局部或远处转移灶，所有的肉眼可见肿瘤被清除，局部组织结构没有肿瘤浸润，肿瘤组织类型为非侵袭型（如，高柱状细胞，岛状，复层细胞）或没有血管浸润，以及，治疗后行第一次¹³¹I全身显像时无甲状腺外组织摄取。

中危病人：早期手术后有微小肿瘤侵及甲状腺周围软组织，肿瘤组织类型为侵袭型或血管浸润。

高危病人：有肉眼可见的肿瘤浸润，未完全切除肿瘤组织，有远处转移灶，甲状腺残余组织清除术后行¹³¹I全身显像时有甲状腺外组织摄取。

注意事项：

①为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右；

②服¹³¹I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射；

③服¹³¹I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进

唾液分泌、减轻涎腺损伤；

④在¹³¹I治疗后女性1年内、男性半年内避孕。

⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。

⑥大剂量¹³¹I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。

⑦少部分接受大剂量¹³¹I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。

l专家推荐：

① 为避免骨髓抑制等严重