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任黎刚 三甲
任黎刚 主任医师
浙江省立同德医院 泌尿外科

21世纪尿道下裂术式选择新变化

手术修复需考虑众多因素,新术式层出不穷,修复手术要求高度个体化,术式选择问题突出。专科化的深入研究逐渐形成“尿道下裂学”(hypospadiology)

“接近正常的外观”为手术治疗第一目标。对尿道下裂术后成年病例远期随访结果表明:外观是影响患者对手术远期结果评价的第一位因素,不良外观对患者心理的影响是性功能不良和性生活不满意的重要原因。追求良好外观成为影响术式选择的一个重要影响因素。浙江省立同德医院泌尿外科任黎刚

尿道下裂手术治疗目标

1 外观接近正常;

2 勃起伸直;

3 尿道正位开口;

4 尿流尿线适当;

5 并发症低。

病变评估

1 阴茎头大小及槽沟深度、宽度;

2 尿道板发育情况,平坦型、槽沟型、宽度等;

3 尿道口有无狭窄;

4 远段尿道有无发育不良、是否纤维性尿道而需要切除;

5 尿道有无狭窄、憩室扩张部位情况;

6 阴茎弯曲程度及可能病因分型;

7 阴茎阴囊转位程度;

8 近侧腹侧阴茎皮肤及包皮帽发育情况,对可能用包皮重建尿道者应分析包皮帽的形态。

手术矫治的原则和内容

1 阴茎伸直;

2 尿道成形;

3 尿道口成形和阴茎头成形;

4 尿道外层覆盖;

5 阴茎和阴囊成形。

术式选择趋势的主要变化 

尿道下裂病因学和发病机理研究相对进展缓慢,但在形态学研究成果基础上,临床手术矫治的原则产生了重大变化。

1 对阴茎弯曲的认识和处理在尿道下裂术式选择中占据重要地位;

2 保留尿道板的手术比例增多;

3 对一期修复的要求提高;

4 追求良好外观的重要性提升;

5 口腔粘膜替代修复尿道应用增加。

阴茎下曲分型   脱套后行术中人工勃起试验。

I 型: 皮肤-浅筋膜短缩牵拉 皮肤性下曲(I 型)  充分脱套分离后无弯曲;

II型: Buck筋膜挛缩  筋膜性下曲(II 型)  松解致密组织后无弯曲;

III型: 阴茎海绵体背腹侧不对称  海绵体性下曲(III 型)  无尿道短缩牵拉前提下行背侧白膜折叠;

IV型: 尿道短缩牵拉   尿道性下曲(IV 型)为了克服尿道短缩牵拉需行尿道重建。

尿道下裂基本术式的选择原则  

尿道下裂(皮肤脱套之后)分为远段型、中段型、近段型。

远段型:  

评估阴茎形状、尿道口质量位置、阴茎头槽沟(尿道板)的宽度和深度 、有无弯曲存在、是否可背折叠  施行手术选择MAGPI,Mathieu,TIP(Snodgrass),原位阴茎皮瓣卷管, 尿道拖出。

中段型:

1 无弯曲、可背折  TIP(Snodgrass),横行或纵行岛状包皮瓣onlay;

2 弯曲需切断尿道板、远段尿道发育不良、狭窄  选择横行Duckett或纵行岛状包皮瓣。

近段型:   

评估弯曲程度及背折能否矫正、阴茎长度、包皮形状与量; 

1 弯曲可矫正  Duplay,Onlay;

2 切断尿道板   Duplay+纵(横)瓣,Koyanaki,分期手术,颊粘膜二期手术。

关于TIP手术

胚胎学和解剖学研究表明,多数尿道下裂的尿道板并非由挛缩纤维构成,而是富含血管、腺体、神经及平滑肌的组织,用于重建尿道可提供良好的循环保证和上皮生长,功能较好。

近年来保留尿道板的手术(主要是尿道板纵切卷管尿道成形[TIP手术]和加盖手术[onlay])迅速增加,TIP手术尤其风行,在部分中心达到60%-90%。

TIP优点:

保留健康的尿道板、节省材料、成形外观好(尤其是阴茎头外观好)、妥善外层覆盖下瘘率低、手术相对简单易行、对部分已矫正下曲的再手术病例有独特优势

TIP的有限性:

用于修复尿道长段缺损(超过交界区)效果不佳、限制III型和IV型阴茎弯曲的矫正(背侧折叠解决下曲的有效性和阴茎短缩问题)、缺乏远期疗效评价(保留的尿道板组织是否能保证新尿道与阴茎的同步生长?背侧大幅度折叠的复发问题和神经损伤问题)

中重型病例居多,手术年龄偏大,IV型下曲比例相对较高时限制了TIP的应用。

因此我们认为: TIP的指征不宜过宽,应权衡弯曲矫正的有效性和阴茎长度的适当保留,主要应用于尿道板质量好、重建尿道较短、阴茎弯曲无或轻,以及部分材料较少而弯曲已矫正的再手术病例。

口腔粘膜用于尿道替代

1 目前认为当尿道重建需要游离移植时,口腔粘膜是最好的选择之一;

2 口腔粘膜可以卷管或加盖(onlay,背侧或腹侧)方式用于尿道重建;

3 适用于重型尿道下裂尿道狭窄病例,也是残废性下裂修复的良好选择。

关于分期手术

在技术进步、操作熟练基础上,要求尽可能对尿道下裂作一期修复;

同类病例,一期修复总并发症率、再手术次数及再手术难度优于分期手术,应限制二期手术指征;

少数重型病例,需重建尿道长度大、阴茎阴囊发育较差、局部替代材料短缺、合并畸形复杂(阴茎阴囊转位、阴茎隐匿、前列腺小囊等),一期修复并发症率高、外形重建差、再手术困难,应选择分期手术。

选择分期手术时,第一期手术的任务应是为二期手术创造良好的修复条件,而不是单纯矫正下曲。一期手术应考虑的问题:

1 充分矫正下曲;

2 重建的“尿道板”组织条件良好、平整、避免或减少缝合瘢痕;

3 重整体积小、舟状窝浅狭的阴茎头;

4 部分病例可在冠状沟下方保留略松驰的皮肤,以避免二期使用阴茎头部皮肤用于尿道成形,成形尿道远段可前移或侧移至阴茎头远侧,阴茎头腹侧皮肤则用于更好的尿道远段包容;

5 消除或改善阴囊对裂、阴茎阴囊转位等局部合并畸形;

6 条件许可时应尽量重建一段近侧尿道,减少二期成形尿道长度。

对重型病例预计一期修复在满足尿道重建情况下可能严重影响外观时,可考虑分期手术,第一期重建部分尿道、改善阴茎头形态、矫正并发的阴囊对裂、阴茎阴囊转位等,二期作原位瓣或TIP手术修复,以达到满意的外观。

临床处理的主要难题

1 阴茎发育不良   内分泌缺陷、性别异常;

2 残废性尿道下裂   尿道下裂经一次或多次不成功的手术治疗,仍残留主要的问题如尿道异位开口或瘘、狭窄、弯曲等,而修复材料高度缺乏。

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任黎刚
任黎刚 主任医师
浙江省立同德医院 泌尿外科
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