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任清付
任清付 主治医师
陕西省第四人民医院 微创疝气外科

局麻下开放腹膜前复发性腹股沟疝修补术的临床疗效

任清付  何雪妮

陕西省第四人民医院普外科二病区 710000 西安

通信作者:任清付,E-mail:994987162@qq.com

[摘要] 目的:总结局部麻醉下,开放腹膜前复发性腹股沟疝修补术的临床疗效。方法:回顾分析2016年6月至2018年1月,陕西省第四人民医院收治的36例成人复发性直疝病例。观察手术时间、术后住院时间、术后疼痛、术后复发等数据。结果:本组手术患者平均手术时间:单侧26分钟(19-36分钟);双侧46分钟(39-65分钟),术后回病房即可饮食,术后局部腹带加压12-24小时,手术当天下床活动,住院期间伤口轻度疼痛,一般不用处理,平均住院2.8天。术后一周内,脂肪液化2例,血清肿1例,无切口感染,无补片感染,无复发。结论:局部麻醉下,单纯腹膜前无张力修补复发性性直疝,安全可靠,适合临床推广。陕西省第四人民医院微创疝气外科任清付

[关键词] 复发性直疝;腹股沟;局部麻醉;无张力修补术

Clinical efficacy of open preperitoneal recurrent inguinal hernia repair under local anesthesia  Ren Qingfu,He Xueni Two hospital area in Department of general surgery ,The fourth people's hospital of Shanxi, xian 710000 ,china

Corresponding author: Ren Qingfu,E-mail:994987162@qq.com

Abstract: Objective: To summarize the clinical effect of open preperitoneal recurrent inguinal hernia repair under local anesthesia.Methods: The medical records of 36 adult recurrent direct inguinal  hernia patients for Fourth People's Hospital of Shaanxi Province between June 2016 to January 2018 were retrospectively reviewed.

Operation time,hospital stay,postoperative pain,recurrence after surgery were observed.Results:The average operation time of this group of patients:One side 26 minutes(19-36minutes),Bilateral 46 minutes(39-65minutes),The patients were usually able to eat just after surgery that local abdominal pressure 12-24 hours and walk on.Mild pain in the hospital during the treatment, generally do not have to deal with an average of 2.8 days.Within one week after surgery, there were 2 cases of fat liquefaction, 2 cases of seroma, no incision infection, no patch infection, and no recurrence.Conclusion:Our results suggest that simple preperitoneal tension-free repair of recurrent hernia is safe and reliable, which is suitable for clinical promotion.

Key words: Repeated rectal fistula;Groin; Local anesthesia; Tension-free repair

自1997年无张力疝修补引入中国以来,数以万计的广大腹股沟疝患者得益于无张力疝修补术。但二十年来,由于疾病本身因素、材料因素及手术操作等诸多因素,临床也出现了不少术后复发的病例。尤其在老年人复发疝中,复发性直疝的病例尤为突出。陕西省第四人民医院自2016年6月到2018年1月,对36例复发性直疝行局部麻醉下单纯腹膜前修补术,并对术后进行不间断随访疗效,现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

陕西省第四人民医院自2016年6月至2018年1月,局部麻醉下单纯腹膜前修补复发性直疝36例。其中全部为男性患者,年龄:53-89岁,单侧31例,双侧5例。25例为无张力疝修补术后,11例为传统手术修补术后。其中29例合并有不同程度的高血压冠心病糖尿病及呼吸系统和神经系统疾病。2例术中放置心脏临时起搏器。

二、方法

1、补片材料:均采用北京天助善释“喜”部分可吸收补片。

2、手术:(1)麻醉方法:采用利多卡因与罗哌卡因的混合液分层局部浸润加区域神经阻滞麻醉。(2)手术方法:取外环口向上平行于腹股沟韧带切口,切开皮肤、皮下组织,暴露出外环口,对于外环口小于3cm的患者,可适当顺外环口向上剪开部分腹外斜肌腱膜(不需要分离联合肌腱和腹股沟韧带),自外环口处提出精索组织,在精索内后方分离出疝囊。确定为直疝疝囊后,在疝囊顶端环形打开腹横筋膜,进入腹膜前间隙,并充分游离腹膜前间隙,将补片置入腹膜前间隙,并充分展平覆盖整个耻骨肌孔。用可吸收线将补片与腹横筋膜做固定缝合,放回精索组织,将外环口用可吸收缝合线做适当缩小缝合。

3、围手术期处理:对糖尿病、双侧及年龄超过80岁患者,术前预防性使用抗生素一次。术后疼痛必要时给予口服止痛药物,一般不超过3天。术后常规局部腹带加压包扎12-24小时。无特殊并发症术后24小时以内办理出院。

结果

36例患者手术经过顺利,平均手术时间:单侧26分钟(19-36分钟);双侧46分钟(39-65分钟),术后回病房即可饮食,术后局部腹带加压12-24小时,手术当天下床活动,住院期间伤口轻度疼痛,一般不用处理,必要时给予口服“布洛芬”,不超过3天。平均住院2.8天。术后一周内,脂肪液化2例,血清肿1例,无切口感染,无补片感染,无复发。

讨论

近年来,鉴于传统疝修补术中张力缝合的弊端和其极大增加了疝囊修补术的不确定性,目前手术主要以开放式无张力疝修补术为主[1]。腹股沟疝的无张力修补术有多种手术方式,包括李金斯坦(Lichtenstein)疝修补术、补片-网塞的修补术、腹膜前间隙的修补术以及应用腹腔镜技术等,目前为止还未出现适用于所有类型疝修补的“黄金术式”[2]。虽然无张力疝修补术术后复发率大大降低,但由于技术操作规范、材料等诸多因素,临床仍不可避免的出现不少术后复发的病例。这其中部分为真正意义的疝复发(即第一次术中诊断为斜疝或直疝,复发手术中依然确诊为斜疝或直疝,以下简称“真性复发疝”),部分为不是真正意义的复发疝(即第一次术中诊断为斜疝或直疝,复发手术中确诊为直疝或斜疝,甚至是股疝,以下简称为“假性复发疝”)。从解剖角度分析,“假性复发疝”形成的主要原因应该是Lichtenstein及疝环充填等术式,补片不能达到耻骨肌孔的全面覆盖。补片的大小能够覆盖了整个耻骨肌孔,可实现“全腹股沟区”的增强修复,才能最大限度地减少腹股沟疝的复发与再发。[3] 。

临床上目前对于老年人的复发疝处理是比较棘手的问题,尤其突出表现在麻醉方式的选择方面。特别对于合并多种基础疾病,不能耐受全身或椎管内麻醉的老年患者,局部麻醉耐受性好,安全有效,尤为适用[4-5] 。但对于已经行无张力修补的复发疝患者,从正常解剖手术入路操作,使用局部麻醉无疑是对术者更大的挑战,同时由于广泛的解剖分离,甚至是平片及网塞的取出,局部麻醉更是难以完成。同时由于术中牵拉、疼痛,局部麻醉阻滞不全,可能给手术带来更大的心脑血管意外的风险。基于以上情况,以更加简单的手术入路,完成补片对耻骨肌孔的全面覆盖的手术方式尤为重要。而直疝由于其特殊的解剖,即疝囊在腹壁下血管内侧,更接近于外环口,疝囊与精索没有伴随的解剖关系,可以直接打开腹横筋膜进入腹膜前间隙。可实现“全腹股沟区”的增强修复。本组患者全部在局部麻醉下完成,术中均没有实施对平片及网塞的取出,术后血肿及血清肿发生率很低,均24小时内出院。但对于巨大的、复杂的复发疝的手术,采用本组手术方式可能很难处理,临床应用还需注意。

疼痛目前依然是疝修补术后最难处理的问题,尤其是慢性疼痛的处理。慢性疼痛在开放及腹腔镜腹股沟疝修补术后的发生率分别为27.8%、23.5%[6] 。传统修复手术需要解剖腹部的原有结构,对腹部采取高张力的处理和缝合才能修补缺损的腹壁[7],术后急性疼痛在所难免。所以术后疼痛的发生原因中,除了手术损伤、缝线材料、技术规范等因素外,缝合依然是热门讨论的话题。目前大家基本形成的共识是:规范的缝合越少,可能会更少的出现术后急性及慢性疼痛的发生。本组36例患者,术中仅做腹横筋膜与补片的固定缝合和外环口的缩小缝合,不做耻骨结节、腹股沟韧带、联合肌腱的缝合。术后仅有切口的轻度疼痛,绝大部分不需要药物干预。术后一周均恢复正常活动及工作。

欧洲疝学会推荐前入路常规修补术后的复发疝,推荐腹腔镜修补,后入路修补术后复发疝,推荐开放式前入路修补[8]。对于复发疝,前次手术使用补片者不用取出,只需针对新的缺损或疝环进行缺损修补即可[9]。这其中主要的原因是考虑腹膜前间隙有没有放置补片,同时不要人为因素把手术损伤做的太大。近几年来,由于国内开放腹膜前及TAPP和TEP手术不断增多,腹膜前放置补片的机率也逐渐在增大。这就要求我们在处理复发疝的时候,需要详细询问前次修补手术的手术方式。对于已经进行腹膜前修补的患者,本组手术方式是不宜采用的。本组36例患者中经术前严格筛选,腹膜前间隙均没有放置补片。其中25例无张力疝修补的复发患者均为李金斯坦(Lichtenstein)疝修补术及补片-网塞的修补术,术中没有取出以往补片。术后均恢复良好,目前随访无复发及慢性疼痛发生。

腹股沟疝术后并发症主要有皮下血清肿,阴囊气肿、积液,术中对腹股沟区和疝囊解剖不清及修补材料的不正确放置是导致这些并发症出现的主要原因[10]。所以术中确定疝囊并明确打开腹横筋膜在腹膜前间隙中分离并置入补片的过程非常重要。一般情况下,腹膜前间隙非常易于分离,同时不会有出血,完全分离开后手指能触摸到下端光滑的耻骨面。直疝由于一般不需要做疝囊与精索的分离,同时一般不会掉入阴囊,所以术后并发血清肿的机率很少。本组中1例出现术后血清肿,分析原因可能是由于疝比较大,已经突破腹横筋膜部分坠入阴囊;同时可能是由于术中腹横筋膜保留过多,“伪疝囊”残留较大导致。

综上,通过本组复发性直疝病例的临床疗效观察,通过非常规的解剖入路,局部麻醉下对复发性直疝的腹膜前修补,能达到“全腹股沟区”的增强修复。手术简便、安全,术后疼痛轻、恢复快、并发症少。只要术前诊断明确,前次手术方式明确,本术式可完全开展日间手术,并在基层医院推广。但对于临床经常会遇到的巨大的或复杂的复发性腹股沟疝,由于解剖结构复杂等因素不一定适合本组手术治疗方法。所以术中还需根据具体情况选择最佳的手术方式。

参考文献

1、Huang L,Luo W,Wu H, et al.Application of Doppler ultrasound examination in the assessment of testicular perfusion affected by laparoscopic repair of pediatric inguinal hernia[J].Chin J Hernia Abdo Wall Surg,2017,13(10):1098-1107.

2、陈双,唐健雄,马颂章。成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2103,7(1):1-3.

3、马学强,刘翰林,陈国平,袁世超,等.局部麻醉下腹股沟疝腹膜前间隙Kugel补片无张力修补术的疗效[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2018,12(2):139-141.

4、刘炜圳,张鹏,王智勇,等.局部神经阻滞下腹膜前修补治疗有并发症的老年腹股沟疝40例[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2016,10(1):50-51.

5、孟兴成,吴志明,储修峰.局部麻醉下开放性腹膜前修补术治疗老年腹股沟疝[J].中国微创外科杂志,2014,14(4):370-371.

6、Odd Langbach,Ida Bukholm,Jūratė Šaltytė Benth,et al.Long term recurrence,pain and patient satisfaction after ventral hernia mesh repair[J].World J Gastrointest Surg,2015,7(12):384-393.

7、崔磊,谢荣,张清,等.腹膜前间隙无张力疝修补术在治疗腹股沟疝中的临床价值分析[J].中国地方病防治杂志.2014(52):4-6.

8、陈双,杨斌,江志鹏,等.欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2011,5(2):251-255.

9、 郑启昌。重视复发疝的预防和处理.临床外科杂志.2009,17(3):163-164.

10、 周志涛,梅仁富,勾守建,等.无张力疝修补术后若干问题的原因分析与应对办法.中国医师进修杂志.2010,33(32):43-44.

 本文发表于《中国疝和腹壁外科杂志》2018年12月  第12卷  第6期

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