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任现志 三甲
任现志 主任医师
江苏省中医院 儿科

咳嗽的分类、病因及诊治

近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,明确了慢性咳嗽的常见病因。咳嗽按性质分为干咳和湿咳,按病程分为3类:急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3~8周)和慢性咳嗽(≥8周)

一、急性咳嗽江苏省中医院儿科任现志

普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。

(1)减充血剂:伪麻黄碱等。

(2)退热药物:解热镇痛药类。

(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。

(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。

二、亚急性咳嗽

最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough),临床上极为常见。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚,感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系,而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症,气道上皮损伤脱落,上皮下感觉神经暴露,粘膜充血水肿,炎性细胞浸润和炎性介质释放,从而刺激咳嗽感受器。

患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周时间,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。

抗菌药物治疗无效。对一些迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,并排除其他疾病的条件下,在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗。

三、慢性咳嗽

慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(下简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽。

1、胃-食管反流性咳嗽(GERC):系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰,咳嗽的时间与反流的时相一致。

2、鼻后滴流综合征(PNDs):是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs是慢性咳嗽的常见病因,在欧美的一些报导中甚至为首位原因,国内为第二大原因,占17%。除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。

3、变应性咳嗽:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。

4、心理性咳嗽:心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。

5、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。持续时间长短不一,无其他明显的症状和体征,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。EB对于糖皮质激素治疗反应良好,可使咳嗽消失或明显减轻,痰Eos数明显下降,咳嗽敏感性下降。支气管扩张剂治疗无效,予糖皮质激素合并使用H1受体拮抗剂效果也良好。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。

6、咳嗽变异型哮喘(CVA):CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。咳嗽变异型哮喘有相当部分可发展为典型哮喘,故要重视其治疗,尽可能早诊断、早治疗以改善预后。既然CVA是一种特殊类型的哮喘,就应坚持长期、持续、规范、个体化的哮喘治疗原则,发作期快速缓解症状,缓解期长期控制症状,抗炎,降低BHR,避免触发因素,自我保健,以达到尽可能消除咳嗽症状,使咳嗽发作次数减少甚至不发作,肺功能正常或接近正常,能参加体育锻炼,支气管扩张剂用量最少,乃至不用,防止不可逆性气道阻塞之目的。对诊断为CVA的患者应给予激素长期吸入治疗,以希望完全控制其症状和阻断其发展成典型哮喘。类固醇吸入治疗可有效地缓解CVA患者的咳嗽症状。对非经常或间歇发作的CVA患者,控制症状可单用支气管扩张药物。因长效β2受体激动剂主要作用于中央气道,能减少其牵张感受器的传入冲动,减弱咳嗽反射,故常用。新一代长效β2受体激动剂Salmeterol和fermoterol对夜间PEFR及睡眠质量的改善明显,能有效地控制夜间咳嗽。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。  

任现志
任现志 主任医师
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