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原创 乳腺癌的早期诊断和治疗

任延律 副主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 乳腺外科
2018-01-17 338人已读
任延律 副主任医师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科
任延律

国家癌症中心公布2017年中国肿瘤流行现状最新数据显示乳腺癌占女性发病恶性肿瘤之首,占全部肿瘤构成的17.07%,第二位是肺癌。死亡率居首位的是肺癌,占17.70%,乳腺癌在第六位,占6.92%。近年来我国新发乳腺癌病例数以每年3%到4%速度递增,超出全球1至2个百分点。全国肿瘤登记中心发布的《2015年中国肿瘤登记年报》指出,我国登记地区女性乳腺癌发病率为37.86/10万,占女性全部恶性肿瘤发病的17.10%。中国城市地区乳腺癌的发病率高于农村地区。人口密度越高,发病率越高。就小城市(人口在50万以下)而言,乳腺癌的发病率为每10万女性中有30人。就中等规模的城市(人口在50万到100万之间)而言,每10万人中有40人,而就大城市(人口超过100万人)而言,每10万人中有60人罹患乳腺癌。乳腺癌发病率持续增高与人体雌激素水平的持续升高有关。雌激素是一种生理激素,一般以相对恒定的速度或一定节律来释放,规律运动一旦受到外界干扰,激素水平的正常波动就会被打乱。如果激素水平持续升高,雌激素对乳腺上皮的刺激就会延长。继而影响体内的内分泌环境,就可能诱发细胞癌变。中国女性的雌激素分泌相比20年前已明显提高,女性月经初潮年龄从原来的14,15岁提早到11,12岁,停经年龄从40多岁推迟到50多岁。这等于无形中拉长了激素分泌时间,与此同时,雌激素分泌紊乱现象却越来越普遍。中止怀孕和更年期补充雌激素都会影响雌激素分泌紊乱。正常健康的乳腺需要孕激素和雌激素周期性的协同作用达到平衡,雌激素可使乳腺组织增生,孕激素可起到抑制雌激素和保护乳房的作用。而要使孕激素和雌激素达到平衡必须要经过至少一次正常的分娩和哺乳。从未生育的妇女患乳腺癌的危险性比已生育的要高出30%。母乳喂养可以降低乳腺癌的发病率,妇女对孩子超过半年以上的母乳喂养可以降低5%乳腺癌发病概率。乳腺癌发生的高危因素:家族史,月经初潮年龄早,初产年龄晚,曾有良性乳腺疾病。(尤其是分级数高的良性上皮非典型增生),与高动物蛋白和脂肪摄入量有关,使用避孕药、未哺乳等,抑郁。目前尚未找到肯定的发生乳腺癌的原因,但是家族史及生活方式的改变使乳腺癌的发生率不断的提高。预防乳腺癌食物:大豆,大白菜,大蒜,胡萝卜,番茄,芦笋,海带,绿茶。乳腺癌一级(干预性)预防:(1)卵巢切除:切除卵巢可降低乳癌危险性75%。切除时年龄小、体型小瘦及未育的妇女受益最大。 (2)预防性乳房切除:能明显降低癌发生,但很难令人接受。 (3)药物干预:tamoxifen抑制卵巢功能,改变激素环境,使乳癌的发病降低49%。**但子宫内膜癌发生率↑。目前,早期就医是关键,应提高健康普查的意识。
乳腺癌的临床表现:肿块-----质硬,边界不清,活动度差,皮肤凹陷,乳头凹陷,乳头溢液------单孔,血性,钙化-----沿导管分布,多行性,乳房红肿、湿疹样改变等。
乳腺癌筛查:找专科医生体检,做钼靶,40岁以上每年一次钼靶检查
,对于高危病人可以提前到35岁。超声。乳管镜。麦默通手术。
乳腺癌的治疗包括手术,化疗,内分泌,放疗
,靶向治疗等。手术治疗是乳腺癌治疗中的关键,但是并不是唯一的治疗
,应局部治疗需要与全身治疗相结合。手术方式:(1)保乳 vs 全乳切除:
全乳切除 vs 重建手术;(3)腋窝淋巴结清扫 vs 前哨淋巴结活检。
保乳治疗的绝对禁忌症:(1)多原发病灶,且位于乳房不同象限;(2)X线钼靶片:乳房内弥漫微小钙化,伴恶性特征;(3)患侧乳腺曾接受放射治疗;(4)妊娠*;(5)保乳标本切缘阳性,扩大切除后仍为阳性。
乳腺癌术后的乳房重建 :分即时重建或延时重建 ;植入物重建或自体重建 。乳腺癌前哨淋巴结活检
腋淋巴结清除的后遗症,腋淋巴结清扫会使部分患者术后出现患侧上肢水肿,肩关节运动障碍,前臂内侧麻木、疼痛,积液、感染等并发症,不同程度地影响了患者的生活质量。腋淋巴结清扫术后的上肢淋巴水肿的发生率约为25%,程度不同。严重的淋巴水肿可能继发感染、甚至淋巴管肉瘤。目前,腋淋巴结清扫后的水肿淋巴水肿重在预防,若不重视预防,淋巴水肿常进行性发展。重度的淋巴水肿尚无较有效的治疗方法。对腋淋巴结清除的重新评价当前,应用钼靶普查发现的早期乳腺癌构成比不断上升,DCIS、DCIS伴早期浸润的乳腺癌中腋淋巴结的转移机会并不高。乳腺癌全身辅助治疗的运用日益广泛,规范的辅助治疗能够控制区域和远处的肿瘤播散。前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结,是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结。前哨淋巴结的存在,说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是按可以预测的顺序经淋巴管首先转移至前哨淋巴结,再进一步转移至远端淋巴结。乳腺癌前哨淋巴结是接受乳房淋巴回流的第一站淋巴结。技术层面上,前哨淋巴结包括蓝染淋巴结、蓝染淋巴管指向的淋巴结、伽玛探测仪发现的放射性最高计数的淋巴结以及超过该计数10%的淋巴结;因为前哨淋巴结活检的目的是为了发现所有可能存在转移灶的淋巴结,以准确预测腋淋巴结的状态,因此,还应包括那些在活检过程中医师怀疑的淋巴结。前哨淋巴结阴性,区域淋巴结常为阴性;前哨淋巴结阳性,其它淋巴结阳性的机会约40%。
乳腺癌的化学治疗:分新辅助化疗和术后辅助化疗。乳腺癌的辅助化疗术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分,可改善无病生存期和总生存期,联合化疗优于单药,疗程3-6个月内完成4-8个周期,再延长增加毒性,不增加疗效,>70岁是否化疗尚待研究。对于不良反应不必过度恐惧,不良反应可治,可防,化疗间隙需要查血常规,必要时给予对症治疗。新辅助化疗的作用:使不可保乳的患者可以保乳,使不可手术的患者可以手术,药物体内试敏试验。
乳腺癌内分泌治疗:(1)枸橼酸他莫西芬(2)芳香化酶抑制剂(3)药物去势
枸橼酸他莫西芬的副作用:常见的副反应有潮热;子宫内膜增厚--阴道分泌物增多、月经失调;肝脂肪代谢异常--脂肪肝、体重增加 。不常见的副反应:消化道反应、头痛、眩晕、卵巢囊肿、白细胞减少、白内障等。罕见的严重不良反应:子宫内膜癌,血栓栓塞性病变。枸橼酸他莫西芬相关的子宫内膜癌 :子宫内膜癌 ( 宫颈癌;发生率:千分之二;多数病例为早期,治疗效果好;发生与子宫内膜增厚的程度无关。枸橼酸他莫西芬的其它作用:减少对侧乳腺癌的发生;乳腺癌高危人群的化学预防;预防绝经后骨质疏松,减少骨折的发生;改善血脂。总之,枸橼酸他莫西芬的好处 >> 副作用。服用枸橼酸他莫西芬的注意事项 :口服1天2片;怀孕、中风或血栓栓塞病史患者禁用;不应与化疗同期应用,序贯为宜;乳腺癌术后服用5--10年为宜;定期妇科检查。芳香化酶抑制剂有来 曲 唑 ,阿那曲唑 ,依西美坦 。适应人群:绝经后或者双侧卵巢切除后、激素水平已经在绝经后的,性激素受体阳性的患者。目前对芳香化酶抑制剂的评价:乳腺癌的内分泌治疗药物之一,提示对早期乳腺癌的疗效优于枸橼酸他莫西芬,没有子宫内膜和血栓栓塞的副反应。主要的副反应:骨质疏松--骨折;骨骼、肌肉疼痛。服用芳香化酶抑制剂的注意事项:口服1天1片,绝经前患者禁用,除非双侧卵巢切除,与枸橼酸他莫西芬同时应用可能降低疗效,长期服用需同时补充钙剂和VitD ,定期骨密度检查。
乳腺癌的放射治疗:可以减少局部复发。用于:保乳手术;肿块大于5厘米;腋窝淋巴结阳性>3个淋巴结(1—3枚淋巴结阳性建议放疗);术后局部复发的补救治疗。乳腺癌的靶向治疗:Trastuzumab(赫赛汀) 。
术后随访:以手术当月为起始时间,术后第一年内每三个月随访一次,第二年和第三年内每半年随访一次,以后每年随访一次 。每年一次钼靶 ,胸部CT/胸片 。半年一次 超声(乳房,腋窝,锁骨上,腹腔,盆腔)。三个月 一次体检(建议手术医生)。复查项目还包括骨扫描/癌症标志物/其他必要的辅助检查 。
乳腺癌治疗是一场持久战,需要患者和医生的努力 ,家庭成员的鼓励、关怀、陪伴 ,定期复查 ,坚持服药。

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任延律 副主任医师

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 乳腺外科

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