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任俊根
任俊根 副主任医师
合肥市第八人民医院 外科

肺部疾病的诊断及治疗

 
        第一节 概述
肺部疾病外科治疗的历史 :20世纪30年代开始,
肺外科的手术方法:肺修补术、肺活检术、各式肺切除术、肺移植术以及胸腔镜辅助下各式微创肺手术。
肺切除术是最基本的术式。
适于手术治疗的常见肺部疾病:先天性肺疾病 合肥市第八人民医院外科任俊根
感染性肺疾病:肺脓肿、支扩等
肺肿瘤:肺癌、肺肉瘤等
肺血管病:慢性肺栓塞,肺动静脉瘘
        第二节 肺大泡
(一)概念:不明原因的肺泡壁破裂互 相融合,是一种局限性肺气肿
(二)病因病理:
继发于小支气管的炎性病变
三种病理类型:
I型:狭颈肺大疱
II型:宽基底部表浅肺大疱
III型:宽基底部深位肺大疱
(三)临床表现与诊断
无特征性症状,诊断主要依靠X线片,巨大肺大疱应与气胸鉴别,CT有助于鉴别,大的肺大疱可发生自发性气胸或血气胸。
(四)治疗
1、无症状者可不手术
2、体积大者需手术切除肺大泡
3、有过自发性气胸者一般应手术
4、复发性肺大疱,肺气肿可行肺减容
        第三节:支气管扩张
一、病因
(一)先天性
1、大的结构缺陷
2、超微结构的缺陷
3、新陈代谢缺陷(a1抗胰蛋白酶缺乏)
(二)获得性
1、原发感染
2、支气管堵塞的继发感染
(三)免疫病的伴发紊乱(自身免疫,过敏)
(四)支扩本身的进展,反复或持久感染
二、病理:
柱状:囊状,混合型
干性支扩:湿性支扩
三、临床表现,诊断:
反复咳嗽,咳痰,咳血或大咯血,呼吸道及肺部感染
支气管造影可确诊,一般需手术时才造影
四、支气管扩张的外科治疗
需考虑以下因素:
1、有无症状,症状轻重,反复肺部感染历史。
2、有无咯血史
3、病变范围
4、年龄
5、合并症
6、全身情况
7、生活,工作,医疗条件
8、病人本人及家属意见
治疗包括:1、抗生素2、合并症治疗3、对症治疗(痰量50毫升)4、手术切除或肺移植5、呼吸训练、理疗
手术适应症:
(1)病变局限,有明显症状
(2)双侧病变:1重1轻作重的一侧
(3)双侧局限较重病变——分期手术
(4)大咯血的急症切除
(5)双侧广泛病变——肺移植
五、预后:意见不一
        第四节 肺结核的外科治疗
(一)空洞性肺结核
1、抗结核初治和复治规则治疗18个月,空洞无明显变化或增大。
2、有明显临床症状(反复咯血、感染)药物治疗无效
3、不除外癌性空洞
4、非典型分支杆菌,高度耐药
(二)结核瘤
1、规则抗结核18个月,痰菌阳性、咯血
2、不除外肺癌
3、直径大于3cm
(三)毁损肺
经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血、继发感染
(四)肺门淋巴结核
1、规则抗结核、病灶扩大。
2、病灶压迫气管、支气管
3、病灶穿破气管、支气管
4、不除外纵隔肿瘤
(五)大咯血急诊手术
1、24h>600毫升
2、出血部位明确
3、心肺功、全身许可
4、反复大咯血
(六)自发性气胸手术
1、气胸多次发作(2-3次以上)
2、胸腔闭式引流2周以上仍漏气
3、液气胸有感染迹象
4、血气胸后肺未复张
5、气胸侧并明显肺大泡
6、一侧及对侧有气胸者应及早手术
手术方法:
一 肺切除术
适应证:肺结核空洞、结核球、毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张、反复或持续咯血
二 胸廓成形术:
将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除,使该部分胸壁下陷后靠近纵隔,并使其下面的肺得到萎陷。
适应证:
上叶空洞,病人一般情况差,不能耐受肺切除术
上叶空洞,但中下叶亦有结核病灶
一侧广泛肺结核灶,痰菌阳性,药物治疗无效,一般情况差,不能耐受全肺切除术
肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘,不能耐受肺切除术
第五节 肺肿瘤
肺癌
起源于支气管粘膜上皮。分布右肺多于左肺,上叶多于下叶。
中心型肺癌,起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置 靠近肺门者。
周围型肺癌,起源于肺段支气管以下的肺癌,位置在周围部分者。
分类:鳞状细胞癌:占肺癌的50%,多为中央型。老年男性多发,分化程度不一,生长速度较慢,对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移,血行转移晚。
腺癌:多为周围型。女性多发。生长较慢,早期即发生血行转移,淋巴转移较晚。
小细胞癌:分化最差,恶性最高。多为中心型肺癌。多在35~60岁发生,男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。
大细胞癌:少见,预后差。
临床表现
早期常无症状,多在X线检查时发现。
刺激性咳嗽:多数为干咳,无痰或少痰。继发肺部感染时,可有脓痰
血痰:多数为痰中带血丝或断续少量咯血,大咯血少见
支气管不同程度的阻塞引起胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状.
晚期肺癌病人转移症状如剧烈胸痛,声嘶,上腔静脉受压综合征,颈交感神经综合症,膈肌麻痹,吞咽困难,胸腔积液,剧烈骨痛,头痛,肝区疼痛等。
由于癌肿产生内分泌物质出现非转移性的全身症状如骨关节病综合症、Cushing综合症、重症肌无力等。
转移方式:直接扩散、淋巴转移、血行转移
诊 断
X线诊断 是诊断的重要手段。包括有包括透视、平片、体层片、CT、支气管造影等多种方法。
普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外,还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、受压、管内肿物等情况。
CT在了解病变位置、与周围脏器关系,胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔淋巴结肿大、肺内微小转移灶等方面优于普通胸片,但也有其局限性。
其他检查方法:痰细胞学检查
支气管镜检查
放射性核素肺扫描检查
剖胸检查
治疗
外科手术治疗:非小细胞癌的首选治疗。
适应症:经各种检查确诊的I、Ⅱ期非小细肺癌
病变局限于一侧胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌
临床高度怀疑或不能排除肺癌,经各种检查方法不能确诊,估计病灶能切除者;
原无手术指征,经综合治疗病灶明显缩小、全身症状改善者,应争取手术治疗
禁忌症:绝对禁忌症:广泛转移、严重心肺功能障碍,严重肝肾功能不全
相对禁忌症:隆突增宽固定 喉返神经或脆神经麻痹。胸腔积液,肺功能轻、中度减损。
放射治疗
化学药物治疗
中医中药治疗
免疫治疗

二、支气管腺瘤
支气管腺瘤(adenoma of bronchus)主要起源于支气管或气管粘膜腺体。女与男之比约2,1。腺瘤生长缓慢,但可浸润扩展人邻近组织,并可有淋巴结转移,甚至血行转移。因此,应认为是一种低度恶性肿瘤。
分类支气管腺瘤可分为三种类型:
1.支气管类癌 2.支气管囊性腺样癌 3.粘液表皮样癌
临床表现:常见的症状为咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的哮鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张。支气管类癌病例,有时有阵发性面部潮红、水肿、肠蠕动增加、腹泻、心悸、皮肤发痒等类癌综合征。
诊断胸部X线平片和胸部CT,可以显示肿瘤肿块阴影,或肿瘤引起的支气管阻塞征象。但局限在支气管壁内较小的肿瘤,X线检查可能不显示病变,CT或MRI检查有助于诊断。腺瘤生长缓慢,有的病例症状出现多年后,才能明确诊断。
支气管镜检查是重要的诊断方法。
治疗支气管腺瘤,如尚未发生远处转移,应在明确诊断后进行手术治疗,彻底切除肿瘤。
全身情况禁忌手术或已有转移的腺瘤病人,可施行放射治疗或药物治疗。
三、肺或支气管良性肿瘤
肺或支气管良胜肿瘤比较少见。临床上较常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等。
肺错构瘤是由支气管壁各种正常组织错乱组合而形成、的良性肿瘤,一般以软骨为主。
治疗方法是施行肺楔形切除术。位置在肺表浅部分,而肿瘤又较小者,也可作肿瘤摘除术。
四、肺转移性肿瘤
原发于身体其他部位的恶性肿瘤,转移到肺的相当多见。据统计在死亡于恶性肿瘤的病例中,约20%-30%有肺转移。常见的原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌肿和肉瘤等。

手术方法应根据情况选择肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或非典型的局限性肺切除术;
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