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任树军 三甲
任树军 主任医师
黑龙江中医药大学附属第一医院 骨伤科

关于痛风,你需要知道哪些?

1.什么是痛风黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科任树军

痛风是尿酸单钠结晶沉积病,其生化特点是细胞外液中尿酸盐浓度达到饱和,在血液中表现为高尿酸血,即血清或血浆中的尿酸盐浓度超过6.8mg/dL(约400μmol/L),该水平接近于尿酸盐的溶解度极限。

2.什么情况下会诱发痛风发作?

1)能引起大范围细胞外液尿酸盐浓度紊乱的情况,以及一些可能增加相关细胞(即与沉积在组织或细胞外液中的MSU晶体相互作用的细胞)促炎活性的因素,都会促进发作。

2)对于已确诊的痛风患者,饮酒可使痛风发作的风险升高,包括啤酒、烈酒和葡萄酒。

3)尽管长远来看具有保护作用,但实施降尿酸盐治疗可以促发痛风发作,特别是在降尿酸盐治疗的早期数月。因此,通常给予抗炎预防性治疗以防止这种并发症。

3.痛风的典型发作是什么?

典型痛风发作—具有强烈炎性反应的典型痛风发作,有以下临床特征:

剧烈疼痛、发红、皮温升高、肿胀和失能:发作的严重程度通常在12-24小时内达到高峰。夜晚更常发病:痛风发作在夜间和清晨(午夜至8:00之间)最为频繁,发作可能性是白天的2倍以上。下肢关节受累–至少80%的初始发作累及单个关节,最常为拇趾底部(第一跖趾关节,称为足痛风)或膝关节。炎症从主要受累关节向外蔓延的体征–这种特征可能会给人以指(趾)炎[香肠指(趾)]或蜂窝织炎的印象,或者可能实际上由数个连续关节的关节炎或腱鞘炎引起。一个踝关节、足背、腕关节、手指或鹰嘴囊受累,这些虽然可为始发表现,但在痛风复发时更常见–其他可能受累的部位包括其他滑囊、肩关节、髋关节和胸锁关节。中轴关节受累不常见–虽然比外周关节受累少见得多,但痛风也可以发生在脊柱和骶髂关节,这种情况可能会引起诊断困惑。

4.痛风急性发作期血尿酸一定升高么?什么时候检测血尿酸比较准确?

发作期的血液检查结果可能会显示出炎症性的非特异性改变,尿酸水平可能升高、正常或降低。痛风发作时嗜中性白细胞增多和/或红细胞沉降率(ESR)升高或C反应蛋白(CRP)升高较常见,但其他急性关节炎也有这些表现,因而诊断价值不大。总体而言,已观察到痛风发作的患者有12%-43%的血清尿酸水平正常或降低。对于根据临床特征而怀疑有痛风的患者,如果血清尿酸水平升高(≥6.8mg/dL)则可支持诊断,但这并不具有确诊意义,也不是确诊所必需。

评估血清尿酸盐(及确定基线值)最准确的时间是在痛风发作完全消退后2周或以上。

5.痛风治疗的一般原则是什么?

有几类抗炎药物都能有效治疗发作,包括全身用和关节内注射糖皮质激素、非甾体类抗炎药(NSAID)、秋水仙碱以及抑制IL-1β的生物制剂。无论使用哪种抗炎药物,治疗时都必须遵循一套基本原则才能取得良好效果。原则包括:

1)早治疗:患者感觉到发作后应尽快开始治疗,最好是在症状发作后的几个小时内开始。

治疗越早开始,则症状缓解越快和越彻底,尤其是当初始治疗时就使用选定抗炎药物的推荐全剂量。患者应在发作期间坚持治疗,一般可在症状明显缓解后减少剂量。

2)疗程:一般可在发作完全缓解后的2-3日内完全停止治疗,但我们有时会在使用口服糖皮质激素时减缓停药速度,以降低复发(反跳)风险。疗程既可能只有短短数日,如在症状出现后几小时内就开始治疗的患者,也可能需要持续数周,如在症状出现4-5日后才开始治疗的患者。如果能在症状出现后的12-36小时内开始治疗,那么很多患者就最多只需要5-7日的抗炎治疗。

3)预防发作:在降尿酸治疗的头几个月一般要继续使用低剂量抗炎药物。这种治疗称为「通风发作抗炎药预防」,其目的在于降低再次发作的风险,因为降尿酸治疗的早期常见痛风复发。

4)在发作期间继续降尿酸治疗:发作时已在接受降尿酸药物治疗(例如,别嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴马隆或聚乙二醇重组尿酸酶)的患者应继续治疗,不要中断。暂停用药没有益处,并且停药一段时间后的复用可能会诱发痛风发作。

5)痛风石性痛风:无论患者有无明显的痛风石临床症状,发作的治疗都没有太大差异,但存在痛风石是开始长期降尿酸药物治疗的指征,治疗可在发作期间或缓解后开始,用以预防或逆转慢性痛风性关节病。

6)共存疾病:痛风患者常有重要的共存疾病,这些疾病及其治疗可能会影响抗炎药物的安全性和疗效,患者年龄较大的时候尤其如此,所以必须在选择治疗发作的抗炎药物时加以考虑。

7)辅助措施:常采用辅助措施帮助缓解症状,包括对受累关节的冰敷、受累关节的休息以及使用镇痛药(如对乙酰氨基酚或阿片类),但这些措施的有效性均未得到证实。在需要阿片类药物治疗的少数患者中,应采用最低剂量和最短疗程。这些措施不能替代治疗发作的抗炎疗法。

6.有什么降尿酸药物,如何选择?

现有数类降尿酸疗法:

1)黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI),包括别嘌醇和非布司他。

2)排尿酸药物,包括丙磺舒、苯溴马隆和来辛雷德。

3)尿酸酶,即聚乙二醇重组尿素酶和拉布立酶。

7.什么时候需要手术治疗?

手术在痛风治疗中的作用通常仅限于痛风石性疾病的并发症,包括感染、痛风石占位效应导致的压迫、关节畸形以及顽固性疼痛。虽然降尿酸盐药物治疗可缓慢缩小痛风石的体积,但部分患者会因美观原因而希望手术切除。同样,关节损伤导致的畸形可能需要关节成形术治疗。在没有皮肤薄弱、溃疡和软组织感染的情况下,这种手术或许可以安全实施。

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