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阮长武
阮长武 主任医师
好大夫工作室 心血管内科

冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、猝死!

冠状动脉痉挛的临床表现为无症状心肌缺血、稳定型心绞痛、不稳定心绞痛、心肌梗死、甚至有猝死的风险。

人的冠状动脉血管壁有着丰富的血管平滑肌,冠状动脉随着血流的收缩和舒张是它的生理功能之一。冠状动脉痉挛是指冠状动脉反应异常,受基因和环境的影响,尤其是吸烟和寒冷的情况下异常收缩,引起血管不完全性或完全性闭塞。好大夫工作室心血管内科阮长武

冠状动脉痉挛是一种病理生理状态,因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型,如无症状心肌缺血、稳定型心绞痛、不稳定心绞痛、心肌梗死、甚至有猝死的风险。所以导致心肌梗死的不仅仅是冠状动脉斑块导致血管狭窄或急性血栓形成,冠状动脉痉挛同样可以导致心肌梗死!

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下面来看两个临床病例。

病例一:

38岁的男性,体型肥胖,平时血糖、血压正常,血脂偏高,有吸烟嗜好。患者突发心前区疼痛,伴有大汗,独自打车到医院,刚到医院门口,突发心跳呼吸骤停,急诊医生紧急心肺复苏成功,随后查心电图提示下壁导联心肌梗死表现,急诊做冠状动脉造影,显示冠状动脉未见明显斑块,但血管收缩明显,给予冠脉内注射硝酸甘油后冠状动脉舒张,考虑患者此次心肌梗死是因为冠状动脉痉挛引起,未植入支架,术后积极抗冠脉痉挛治疗后症状消失。

病例二:

75岁老患者,出现明显心绞痛,持续时间长达1小时,查心电图动态改变,肌钙蛋白T明显升高并动态改变,临床上诊断急性心肌梗死,核素心肌显现提示心肌有梗死灶,但冠状动脉造影未发现冠状动脉的狭窄。患者起病诱因是买房子与中介起了冲突,一生气,当天吸了2包烟。后来使用抗冠脉痉挛的药物治疗后病情得到控制。大约1年后病人又来医院,称最近心脏又有不舒服,胸闷胸痛的症状再次出现,问他最近吸烟没有?他说没有。再进一步问有没有被动吸烟,他说最近找了几个朋友,每周打三次牌,朋友们都吸烟。他的问题就出在这些吸烟的朋友上,因为被动吸烟同样可导致冠状动脉痉挛。

2.jpg一、冠状动脉痉挛的诊断:

一般冠状动脉痉挛的心绞痛发作具有显著的时间规律性,多在后半夜至上午时段发作,但也可能发生于其他时间。患者运动耐量有明显的昼夜变化,清晨轻微劳动即可诱发,但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过性ST段抬高,T波高耸,或T波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块,激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。

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二、冠状动脉痉挛的治疗:

1、急性发作期的治疗:

使用药物迅速缓解持续性冠状动脉痉挛的状态。

(1)硝酸酯类药物:首选硝酸甘油,舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾,所以平时有胸闷胸痛症状的可以随身备硝酸甘油,可以急救用。

(2)钙离子拮抗剂:短效钙离子拮抗剂,与硝酸酯类药物联用能提高疗效,推荐地尔硫草静滴或冠状动脉内注射。

2、稳定期治疗:

坚持长期治疗,目的是防止复发,减少心脏不良事件。

(1)危险因素和诱发因素的控制:包括戒烟酒、尤其是戒烟同时避免吸入二手烟,控制血压、维持适当的体重,控制血糖血脂达标,避免过度劳累和减轻精神压力,冬天注意保暖等。

(2)药物治疗:钙离子拮抗剂疗效最肯定且应用最广泛。如地尔硫草、硝苯地平、氨氯地平和贝尼地平。

(3)硝酸酯类药物:其预防疗效不如钙离子拮抗剂,常用于不能使用钙离子拮抗剂时的替代或当钙离子拮抗剂疗效不佳时联合使用。

(4)他汀类药物:改善血管内皮功能,应坚持长期应用。

(5)抗血小板治疗:阿司匹林100 mg/d,以防发生急性冠状动脉事件。

(6)β受体阻滞剂:会加重冠状动脉痉挛,尽量避免使用。

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