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阮桂英
阮桂英 主任医师
未收录医院 儿科

关于儿童上呼吸道感染病原菌的初步判断

儿童上呼吸道感染多数是病毒感染,但最近细菌感染和支原体感染很多,对于门诊初次就诊的患者,早期判断出病原体有一定困难。如果判断失误,就有可能出现连续发烧半个月也不退的情况。

基层医院儿科就诊早期,对病原体判断缺乏有效的方法,各种培养、化验受到时间的限制,不一定能够在就诊早期给出正确的结果。在这里,依据个人经验,综合气候、症状特点、体格检查、病史、治疗效果等初次就诊容易获得的信息,介绍初步判断病原体的技巧。

1. 如果上呼吸道感染发病早期,就出现了流黄鼻涕,尤其是味道很大的,个别伴有鼻腔破溃甚至疖肿,一般是细菌感染。而流清水样鼻涕,不发烧的可能根本没有感染,有中低度发烧的一般考虑病毒感染。

2. 上呼吸道感染时,整个咽喉部粘膜,包括软腭、腭弓、扁桃体、咽后壁和侧壁都鲜红甚至紫红色,个别还能看到出血点,一般是细菌感染,尤其可能是链球菌感染,链球菌产生的溶血素,容易导致黏膜的潮红和出血。咽喉部黏膜充血不明显,颜色为红色或淡红色,或者粘膜充血部位局限,比如只是腭弓充血,即使软腭粘膜有出血点,也考虑是病毒感染。

3. 扁桃体发炎肿大,出现脓点,而不是薄薄的白膜一般是细菌感染。而扁桃体上有少量白色膜样分泌物,一般考虑是病毒感染。扁桃体肿大明显,但未见脓点,整个咽部充血不是特别严重,但发热程度高,有可能是葡萄球菌引起的化脓性扁桃体炎早期,也要考虑为细菌感染,结合化验检查和其他信息进行初步判断。复发的化脓性扁桃体炎,症状往往越来越不典型,甚至完全没有发热,一定要仔细检查咽部体征。

4. 上呼吸道感染伴有耳朵流脓,考虑是细菌感染引起的中耳炎。

5. 上呼吸道感染同时,脸上、身上有疖肿,或者皮肤起水泡,水泡液黄色或者脓性液,一般考虑是细菌感染。

6. 细菌感染引起的发热,相对来说吃退热药后不容易快速退热,即使温度降下来,孩子精神依然不太好。本来中等度发烧 2 天,突然高烧,而没有出现其它新的症状,可能是细菌感染溃脓期。持续高热不退,很可能是有隐匿的化脓性病灶没有发现,一定要细心查体,尽全力找出病灶。

病毒感染引起的发热对退热药更敏感,退热后精神状态也比较好。用一种甚至交替使用两种退热药都无法将体温降至 38 度以下,可能是混合感染或者细菌感染溃脓期。

7. 上呼吸道感染同时,出现杨梅舌、细沙样皮疹等类似猩红热的表现而不典型者,首先考虑细菌感染。

8. 当地气温有大幅度上升,一般当日气温比前一天上升超过 5℃,未来的一周之内发病儿童,细菌感染的可能比较大。以往曾经得过化脓性扁桃体炎的患者,在气温快速上升的时候,比较容易出现复发。而与之相反,气温日降幅超过 5 度以上时,支原体感染的可能明显增加,尤其是冬季。

个人体会气温对疾病的影响,一方面是诱发了患者体内本来就潜伏的病原体,而不是病原体本身发生了流行。另一方面,儿童的体质特点决定了更容易在气温波动时感染不同的病原体。所以当气温发生剧烈变化时,询问既往是否有化脓性扁桃体炎或者支原体感染,再结合患者症状特点,可以作出更准确的预判。

9. 血常规和临床症状、体格检查都不符合以上细菌感染特点,考虑为病毒感染。

10. 出现典型传染病症状或者出疹性疾病特点,按相应疾病判断。

11. 最近几年肠道病毒非常流行,肠道病毒引起的出疹性疾病,也要引起重视。年龄在 1 岁到 5 岁之间,中高度发热,血常规单核细胞比例偏高,烦躁、哭闹、尖叫等神经症状较发病前明显增多,食欲差,轻微腹泻,发热持续 4 天到 5 天,未退烧或者已经退烧出皮疹,皮疹一般为 3 毫米以下斑丘疹,持续两天到 4 天消退,而神经症状可以持续一周、两周或更长。发热早期精神症状明显就要考虑到出疹的可能,而幼儿急疹往往与以上特点都不相符。

病毒感染引起的上呼吸道感染一般发烧不超过三天,个别五天,超过五天的很少,比如 EB 病毒等。细菌感染得不到有效治疗,可以持续发烧。病毒感染引起的发热,从发病开始计算时间。而细菌感染引起的发热,从使用有效的抗菌素开始计算时间,一般 72 小时内退热。用药不超过 72 小时之内的反复高热,都是常见的。超出 72 个小时就要考虑细菌耐药、诊断有误等问题。

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