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阮建伟
阮建伟 主任医师
台州市立医院 骨科

我的德国进修感触

       2009年,我经过组织选拔,由浙江省卫生厅统一公派至德国进修3个月。日子过得很快,科室感触很深。  

       先谈谈进修的那家德国医院吧。这家医院叫Krankenhaus der Augustinerinnen,坐落于科隆市中心。科隆是德国第四大城市,因大教堂、科隆香水、科隆狂欢节而闻名。这是家专科型的教会医院,由Augustinian Sisters创立于1874年,床位300张,有骨科、普外、妇产科等9个科室。Department of orthopaedics有3个病区,120张床位,15名医生,2010年初我回国时,科室只有8个骨科医生。Augustinerinnen医院骨科也是科隆市的人工关节中心、运动医学中心、足踝外科中心。每年全髋人工关节置换手术约600台,全膝人工关节置换手术约600台,踝关节置换手术约40多台。骨科主任Alfred Karbowski教授,主要从事人工关节,关节镜,足踝外科的手术治疗。台州市立医院骨科阮建伟

  学习情况(每天流水帐)
  每天早上7点半参加查房,8点整进手术室,参加手术,当一助或者二助。他们全髋关节置换一般需要3个医生上台,全膝关节置换术需要2个医生上台。德国医院普遍人手紧张,接台手术一般安排很紧凑,我经常在一台手术快结束的时候被其他德国医生邀请到其他手术室参加另一台手术。手术室里有一个休息室,医生护士经常在那里吃点自带的汉堡包、水果当午餐。由于Karbowski教授以前带过中国的进修医生,知道中国医生有吃午餐的习惯,所以他一般会给我留20分钟时间用午餐,和我同批的有些中国医生却没那么幸运,经常没有时间吃午餐。下午三点半整个手术室结束工作(急诊除外),到病房参加下午查房。四点钟开始参加骨科的病例讨论,把第二天所有的手术进行术前讨论,对所有的术后X片进行读片。德国住院医师一般要七点到医院开始工作。
  每个月有两次的业务学习,用投影仪进行讨论。教授主持,会对下级医生提问,下级医生要站到前台回答,如不能回答,则一个一个轮过去,最后教授点评。2009年11月,我们所在的科室举办了一个国际性的足踝外科会议,和来自法国、瑞士、奥地利、波兰等国的医生讨论,了解了一些足踝外科学发展的前沿领域的新进展。
收获很大,感触很深
  通过在德国的进修和生活,开阔了视野,初步了解德国的医院体制和运作模式,学习并掌握了一些新的手术方式和技能。进一步掌握髋关节、膝关节、踝关节等人工关节置换手术的的各种术式。初步掌握了肩关节、髋关节关节镜技术。更为重要的是发现了中国和德国的医学差异和差距,德国的医院设施和医生在诊疗过程中更能够体现充分的人文关怀,这点对我触动很大。
  专业领域中德对比
  A诊疗规范的实施
  现代医学已进入“循证医学”的时代,各种常见病都有全球范围内达成共识的统一的治疗建议、指南或共识。德国的医疗活动非常规范,按照统一的治疗指南从事医疗活动,正如德国人一样一丝不苟。没有过度治疗,而国内的诊疗过程则随意性太大,当然我们现在已经开始纠正这种局面,卫生行政主管部门开始组织实施各种临床路径。德国病历中的术前谈话单是全德国统一的,一般有三到四页纸,还有图片讲解和说明,患者非常容易理解。不象我们这里每个医院,每个医生,每次谈话的内容都可能会不一样。德国医生有了这样的谈话单,说明他们的医疗主管部门在制定诊疗行为的管理规范时已经充分考虑到规定具有良好的可操作性。除危重患者外,没有静脉治疗,既减轻了患者负担,也减少了工作强度。
  B 手术室及其配套管理非常高效
  德国手术室门均为自动门,无人把守。大门是电子密码锁,手术医生输入密码后手术室大门即自动打开。洁净区已整齐放好干净鞋子、手术衣服和帽子口罩,医生自己的鞋子衣服都有鞋架或衣架供存放,私人贵重物品则存放在专门小箱子内,钥匙可自行保管。这样,就节约了大量更衣室空间。
德国手术室护士长全面负责每天手术室各台手术的护理人员安排,手术先后次序安排和各台手术的衔接。她负责监督所有手术程序的按时进行。德国医院规定,所有医生早上七点半上班,手术病人七点半接到手术室,麻醉医生随即进入手术室进行麻醉准备,洗手和巡回护士同时到场。手术医生八点之前必须到达手术室。如有哪一环节出现问题,她被授权与科室主任直接联系,要求说明情况,并尽快安排人员,以保证手术室有限的资源得到充分利用。
  手术室内不论大小手术,每台手术均有巡回和洗手护士,医护人员配合默契,各种手术均有预期时间,在每台手术接近完成时,呼叫安排下一个手术病人接到手术室,在准备室进行麻醉前的准备工作。
  德国医院的设备不是特别新,但是特别耐用。他们的器械非常精致、非常齐全、摆放非常有条理、取用很高效,让人羡慕,甚至连踏脚凳和垃圾桶都非常精致。德国医生做一个全髋人工关节就会有多达20余把拉钩,每个步骤都会有专门的拉钩,医生和护士的配合非常默契,平均45分钟就可以完成一个人工髋关节或者膝关节置换手术。参观他们的器械房,可见各种器械盒码的整整齐齐,就像集装箱码头一样,每个器械盒子都有一个条形码,还有一个目录,可以很方便的取用器械。手术室的规划很合理,进入手术室都有两扇门,只有关上一个门才能打开另一个门,这样就可以保证层流的效果。医护人员到更衣室上一次厕所都要更换洗手衣和口罩帽子。手术后的器械清洗是先用机器清洗,然后所有的器械都需要再次手工清洗一遍。
  C 医生的技术能力
  总体而言,德国医生的技术能力在欧盟国家内公认是最好。在Krankenhaus der Augustinerinnen医院,全髋人工关节置换手术一般采用前外侧入路,从切开皮肤到暴露出股骨头,一般需要3分钟,这个速度在国内是不可思议的,但是没有特殊设计的拉钩,我们目前还无法开展。我已经在国内顶级医院进修过4次累计19个月,先后到过上海市第六人民医院、上海华山医院、卲逸夫医院和北医三院,对国内本专业的发展前沿比较了解。这家德国医院,其业务能力和国内顶级医院水平差不多,略领先。和国内差不多的是,只有少量的精英(一般为教授)非常出色,大部分医生的业务能力一般。我把我们国内的一些先进技术和经验给他们做了一个讲座(部分是国内进修医院的成果),他们很吃惊:中国发展的真好!
  D医患交流
  德国医生非常重视医患交流,有良好的医患对话习惯,这一点值得我们好好学习。早查房的时候,护士早早就把病历车推在病房门口等待。医院非常安静,没有陪人(小儿患者除外)。医生之间从来不会在病人面前汇报病史分析病情,更重要的是,医生一进入病房就能叫出病人的名字,因为在病房门口他们已经完成了这些准备工作。进入病房先敲门,见到病人先叫出他的名字并问好,握手,征询病情,交代诊疗事宜,而且非常耐心地听取病人主诉和要求,医患关系非常融洽。查房中,看完一个病人在病房里就用消毒液喷手,然后再看下个病人。这样避免了交叉感染,同时也让病人觉得很放心。
  在德国,看门诊一般需要和秘书预约,医生一般要花十五分钟或者更长时间看一个病人,诊室里只有一个患者,这个可以保护患者的隐私,给患者更多的安全感。而我们的门诊,往往拥挤了一堆病人,了解病史的时候难免会触及患者的隐私,使患者觉得尴尬。
  在德国,绝大多数病人都是听从医生的意见的,当然,对于一些治疗效果预期不好的病,医生也会和病人及家属商量,由他们决定方案。在德国医院,医生和病人是完全平等的,互相非常客气,吃饭都是在一个食堂的,厕所也是通用的。
      德国科隆的狂欢节举世闻名,我回国之前,狂欢节Karneval的系列活动已经开始,医院也在礼堂举办活动,医生、护士和他们的家人都来参加,有住院的病人,有医院附近的居民,也有些残疾人都坐着自己的电动车来参加,不同的人群来参加医院的举办的party,其乐融融,对我们而言真是不可思议。
  F 规范诊疗操作
  德国人做事特别认真,凡事都有规矩,执行力很强。而我们平时的工作中的小聪明特别多,上有政策下有对策。我们制定规则人,总是想着法子如何变通,给自己各种理由来改变制定规则的初衷。而我们制定规则时也没有充分考虑到规则执行时的可操作性。这个特点是我们传统文化中特别需要反思的。我想我们只要努力,看好一个两个特殊病人是没有问题,但是如何保证所有病人的医疗质量,这个就需要严格执行诊疗规范。所以对我们而言,如何规范诊疗操作,是一个学科能够持续发展的保障。卫生部、卫生厅、医院都有相应的诊疗规范,我们的目标是对某些关节外科和运动医学常见病种制定一个“台州市立医院临床路径”,形成我们自己的行业标准。
  国外发达国家,运动医学手术量占到40%,在澳大利亚甚至占到60%。最近的5年内,国内外的运动医学发展的特别迅猛,浙江省医学会已于2011年成立运动医学分会,我们医院和省内其他先进医院处于同一起跑线,因为这是新领域.

 

  站得更高,看得更远
  西医发展的最高端在欧美等发达国家,国内顶级医院到欧美进修,国内省级医院到北京上海等国内顶级医院进修,县市级医院到省级医院进修。新技术新项目就是这样传播的,要实现跨越式发展,就必须要站到学科发展的最前沿去。到发达国家去,不只是一个口号,更有现实和潜在的意义。
  学科发展需要医院这个平台,感谢全院职工的努力能够让我们拥有“台州市立医院”这样一个品牌,感谢领导和同仁对我本人和我们骨科一如既往的支持与帮助。

阮建伟
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