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魏锐利 三甲
魏锐利 主任医师
上海长征医院 眼科

“颈上蝴蝶”出问题,“心灵之窗”受牵连!

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2016-05-25 医学界内分泌频道

甲状腺相关性眼病(TAO)是成人最常见的眼眶疾病之一,病情重的患者常表现为眼球突出等症状。影响外观固然令人头痛,威胁视力才是TAO最大的危害。
作者:上海市长征医院眼科 魏锐利 教授
来源:医学界内分泌频道

视频:http://v.qq.com/boke/page/l/0/q/l0301oo0nkq.html
TAO与甲状腺疾病有必然联系吗?

在翻看TAO病例时,我们可以看到这样一些患者:他们的T3、T4等甲状腺功能五项都在正常范围,而甲状腺抗体的水平却超出指标,甚至达上百倍之多。这样的情况对于一般人来说可能造成困惑:甲状腺功能明明是正常的,却患上了TAO,这是不是说明TAO与甲状腺疾病之间没有必然联系?

事实并非如此。从眼科的角度讲,甲状腺眼病可以分为2种类型,即甲状腺相关性眼病功能正常型和甲状腺相关性眼病功能异常型。本文开篇提及的情况,甲功五项均正常,而甲状腺抗体水平非常高,表现为抗体异常,这样的病人应当归类在甲状腺功能异常型中。抗体在某种程度上反映的是甲状腺疾病的程度或者疾病的预后,与甲状腺眼病之间当然存在联系。

眼病可出现在甲状腺功能亢进时,也可出现在甲功正常时。目前,根据国内外的研究尚不能明确甲亢治疗与眼部症状的缓解有直接关系,但我们在临床上发现,确实有不少甲状腺相关眼病的甲亢患者,甲功恢复正常后,眼部症状也会有所改善。因此我们建议有甲亢的甲状腺相关眼病患者积极治疗甲亢。

没有一种治疗手段称得上完美

药物治疗、放射碘治疗、甲状腺切除术是治疗甲亢的3大手段——有选择的余地,恰恰说明3种治疗手段都不完美,总会有各自的优缺点。因此单纯评判三种治疗方法的好坏没有意义。医生所要做的,就是扬长避短,把最合适的治疗手段用于不同的病人。

对于一些轻型患者,用抗甲状腺药物治疗能控制甲状腺功能;有些患者用药物无法控制甲状腺功能,需要采用碘-131治疗或者甲状腺切除等其他方法。从整体上讲,甲状腺功能的稳定能帮助治疗TAO患者的眼球突出和眼球运动障碍,对其治疗和恢复是有好处的。

需要注意的是,使用碘-131治疗时,剂量偏大甚至正常剂量都有可能导致原来没有眼球突出的患者,出现眼球突出;原来有眼球突出的患者,治疗后会加重症状。这样的情况需要医生与患者提前沟通,或者用诸如皮质类固醇激素等进行预防性治疗。

怎么治,谁说了算?

TAO本身的症状比较复杂,有眼睑肿胀、上睑退缩、眼球突出、眼球运动障碍以及重影和复视等许多临床表现,不同病人的发病程度不相同。面对形形色色的患者,不能一刀切地进行治疗。制定适合病人的个体化治疗方案,主要取决于什么?

有些病人的病情一年甚至几年都没有什么变化,这种叫做稳定期。但大多数病人发病时并不是这种状态,有的表现为红肿,有的一天之内出现重影的时间不同,这种状态叫活动期。除此之外,对于TAO患者病情的程度,欧洲Graves眼病专家组发布的EUGOGO共识推荐了甲状腺眼病的分级规范,将TAO分为轻度、中重度以及视力威胁型3种。

制定相应的治疗方案,就需要对病情有一个准确的评估,因此对病人进行分期、同时针对病程进行分级是十分必要的。活动期的病人,需要进行积极干预,比如使用激素、放疗等方式;稳定期的病人可以用康复手术治疗,比如矫正上睑退缩、把眼球回退做眶减压手术甚至一些整形美容的手术。

一些轻度患者不需要进行治疗,只要维持正常状态,不出现干涩等不舒适症状即可;对于中重度的患者需要使用激素和免疫抑制剂;重度的病人就需要抢救,比如使用激素冲击,如果一周治疗后仍然无效,就需要进行眼眶减压手术挽救视力。因此病情的正确评估,对治疗方法的选择是非常重要的。

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魏锐利
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