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王银华 三甲
王银华 副主任医师
芜湖市第二人民医院 肿瘤放疗科

放疗考试重点2

第五篇    头颈部肿瘤

第一章           口腔癌芜湖市第二人民医院肿瘤放疗科王银华

1.         口腔癌病理类型以鳞癌为主。口腔癌中,淋巴结转移率最高的是舌癌

2.         口腔癌的临床处理原则:对于早期唇或口腔癌病例(T1T2早),无论手术或放疗均可取得较好的疗效。对于多数唇癌、舌活动部癌和口底癌的T1病变可经口腔行肿瘤切除术。部分T2早病变也可行单纯手术切除,但要同时行颈淋巴结清扫术。放疗后残存病灶经手术挽救,仍可获得较好的疗效。手术后切缘阳性或切缘安全界不够,可再次行手术切除或术后放疗;病理提示肿瘤侵及血管、淋巴管、肿瘤浸润深度>5mm、淋巴结包膜受侵或侵及周围软组织时,应行术后放疗或同步放化疗(对于术后放疗可能出现严重并发症的高危病例,也可仅采用化疗)。

3.         分期:T12cmT24cmT3T4侵透骨皮质累及周围的东东。N1,同侧单个淋巴结,≤3cmN2,同侧单个,或多个,或双侧淋巴结≤6cmN3,淋巴结>6cm

4.         口腔癌综合治疗的适应症:对于T3T4N0T1~4N1~3的病例应以综合治疗为主。对于首选手术的病例,如果切缘阳性、肿瘤未累及血管、淋巴管并且淋巴结转移为N1,则术后可仅行放射治疗。而对于伴有不良预后因素(如:切缘阳性、原发肿瘤外侵明显、伴有淋巴结包膜受侵、N2及以上)的病例,则术后应行同步放化疗。

5.         颊粘膜癌首选放射治疗的是分化差的癌。

6.         齿龈癌的治疗原则:决定是否手术的主要因素是是否有骨受侵,当受侵时应手术为首选。

7.         口腔癌放射治疗的原则:根治性放疗或术后放疗时,原发灶和转移淋巴结剂量66~70GY(常规分割),或外照射50GY+近距离放疗,或单纯近距离放疗;颈部高危区剂量60GY(常规分割),低危区50GY(常规分割)。

8.         唇癌是仅次于皮肤癌的最常见的头颈部肿瘤,约90%发生于下唇。唇癌放疗后复发,行手术挽救效果仍较好,但手术后复发行放射治疗挽救效果差。

9.         舌活动部癌的发病率仅次于唇癌,是最常见的口腔癌。舌癌80%~90%好发于活动部的侧缘特别是后侧缘。最常受累的淋巴结为二腹肌淋巴结。舌活动部癌组织间插植近距离放疗时应遵循巴黎系统布源规则,如果插植前进行过外照射时,尽管外照射后肿瘤体积可能缩小,但是,插植体积应参考插植前的肿瘤体积而定。

10.     舌癌的近距离放疗:目前常用的碘-125较适合于永久性插植,而在口腔癌目前最常用的是暂时性组织间插植,放射源常用铱-192,组织间插植近距离治疗应尽可能采用多平面,多管插植(部分肿瘤厚度<1cm< font="">的病变可采用单平面插植)。

11.     舌癌T1N0,T2N0经口腔手术切除者,淋巴结转移的潜在危险可达30~40%,随着T分期的增加,转移率亦增加,因此,舌癌患者应行全颈加锁骨上预防照射。

12.     舌癌单纯放疗的5年生存率:T1病变约80~90%T250%

第二章           口咽癌

1.         口咽癌以扁桃体区恶性肿瘤最常见。口咽部恶性淋巴瘤的好发部位为扁桃体。扁桃体癌95%以上是鳞癌和恶性淋巴瘤。扁桃体癌易转移至二腹肌下、上颈深和咽旁淋巴结。

2.         分期:同口腔癌。

3.         口咽癌的治疗原则:1.T1~3N0~1病变,单纯根治性放射治疗和手术均可;2.T3~4N+病变,手术和同步放化疗。为了尽量保留口咽部功能,早期更倾向于选择根治性放疗。

4.         口咽癌的放射治疗:颈部的预防性照射很重要;预防性照射的剂量以50GY为准,术前为50GY,术后为60GY,根治性放疗剂量为65~75GY;超分割和中等程度的加速超分割能够提高局部控制率,有利于器官功能保全治疗;口咽癌放射治疗最常见的急性反应是口咽部粘膜炎,中到重度的吞咽疼痛和吞咽困难,晚期并发症最常见的是口干。

5.         扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好疗效的恶性肿瘤之一。

6.         扁桃体癌的放疗:上界位于颧弓水平,下界为甲状软骨切迹水平,前界至少超出病变前缘前2cm,后界以包括颈后淋巴结为准。中线挡铅以保护脊髓和喉。

第三章           下咽癌

1.         下咽癌中最常见的发生部位为梨状窝。一般而言,下咽癌预后较差。最常见的淋巴结转移部位为同侧颈静脉二腹肌淋巴结,对侧颌下腺区是最常见的对侧转移区域。下咽癌约95%以上为鳞癌。下咽癌颈部淋巴结转移最常见的部位为颈深中或颈深中上组。

2.         下咽癌中,起源于咽后壁的,其细胞分化程度最低,而环后区癌的分化程度相对较好。

3.         治疗原则:早期下咽癌首选放射治疗,晚期病变选择手术加放射治疗的综合治疗。

4.         根治性放射治疗照射野:上至口咽,下至颈段食管入口加上、中、下颈部及锁骨上淋巴引流区。

5.         影响预后的因素:1.性别、年龄,女性好于男性,年轻好于年老;2.肿瘤部位,发生于杓会厌皱襞和内侧壁发生的梨状窝癌,预后明显好于环后区和咽壁区癌,而发生于梨状窝底部的肿瘤预后较梨状窝其它壁发生的肿瘤明显变差;3.原发肿瘤,随着T分期的升高,局部控制率下降;4.淋巴结转移;5.肿瘤细胞的分化程度,低分化局控率高于高分化,但前者治疗失败的主要原因是远处转移,后者治疗失败的主要原因是局部未控,因此它们对总的预后影响不大;6.治疗因素。

第四章           喉癌

1.         声门癌在喉癌中最常见。其次是声门上癌。声门上癌最常见的淋巴结转移部位是上颈深淋巴结。常规治疗喉癌,粉刺剂量不要少于2GY

2.         放化疗综合治疗对早期喉癌的疗效不确定。

3.         整个咽部自上而下通过软腭、舌骨而分为鼻咽、口咽和下咽。

4.         口咽侧壁和后壁的肿瘤易转移至茎突后间隙和咽后间隙淋巴结。

第五章           鼻腔及鼻窦癌

1.         放疗前准备工作:1.口腔处理,放疗后颌骨的部分血管狭窄甚至闭塞,致使河谷供血不良,创伤或感染后易发生骨坏死,口腔处理最好在放疗前一周完成;2.上颌窦开窗,上颌窦癌患者放疗前需行上颌窦开窗术,目的一是取得组织学证实,明确诊断,二是开窗引流,减轻炎症,减少乏氧细胞,提高放射敏感性。

2.         上颌窦癌约占鼻窦癌的80%

3.         治疗原则:综合治疗是鼻腔、鼻窦癌的主要治疗模式。手术加放疗,晚期加化疗。

4.         放射治疗:早期、组织学分化好的鼻腔、鼻窦癌,无需常规颈部淋巴结预防照射,T3~T4的晚期肿瘤患者或组织学分化差的应行颈部淋巴结预防照射。淋巴结转移灶应与原发灶同时进行治疗,鼻腔前庭病变容易发生Ⅱ区淋巴结转移。术前剂量为50~60GY/5~6W,术后放疗或单纯放疗剂量为60~70GY/6~7W。上颌窦癌分次剂量为2GY

5.         预后:鼻腔或鼻窦癌治疗失败的主要原因是局部未控或复发。Ohngren线为内眦与下颌角的连线。上颌窦癌发生于前下的预后好于后上。上颌窦癌远地转移最常见为肺部。

6.         放疗部分副反应及处理:1.口干,目前尚无有效的治疗方法,人工唾液可缓解口干,油剂滴鼻、雾化吸入可缓解鼻腔粘膜干燥;2放射性脑损伤,对于病情较轻又有症状者,可采用保守治疗,可用营养脑神经或脑细胞、扩张血管、活血化瘀以及减轻脑水肿的药物,发生脑坏死且症状较重者,可视情况选择手术治疗,切除坏死病灶;3.角膜穿孔,应及时行眶内容摘除术,以防带来更严重的后果;4.骨坏死,放疗前口腔处理可有效减少放射性骨坏死的发生,发生骨坏死早期在无肿瘤复发的情况下,可行高压氧治疗,一旦瘘道形成则长久不愈,需手术治疗;5.张口困难,功能锻炼,定期检查患者内分泌功能。

7.         放疗副作用的原因:1.放射性龋齿,放疗后,由于唾液腺受损,唾液分泌减少,口腔内PH值发生改变,加上不注意口腔卫生,促进了龋齿的形成;2.张口困难,放疗剂量过高,局部软组织纤维化,功能锻炼不够,局部组织抗病能力下降,反复发生颌面间隙感染或蜂窝组织炎,治疗不及时或不当,加重局部纤维化,肿瘤复发;3.放射性脑损伤即骨坏死,放疗剂量过高,血管损伤,外伤或感染,易感性。

第六章           鼻咽癌

1.         解剖:鼻咽癌最好发部位为咽隐窝,咽隐窝位于鼻咽腔的侧壁,咽隐窝顶端正对破裂孔,距破裂孔仅1cm,鼻咽腔的后壁为第一、二颈椎。咽旁间隙分为咽腔外侧的咽侧间隙和咽腔后方的咽后间隙,前者以茎突为界,又分为茎突前间隙和茎突后间隙。1.茎突前间隙里有三叉神经第三支走行;2.茎突后间隙里自内向外有颈内动脉、Ⅸ~Ⅻ对脑神经、交感神经节、颈内静脉及颈静脉淋巴链;3.咽后间隙向上延伸达颅顶,向下止于气管分叉平面,外侧组有Rouviere’s淋巴结,该淋巴结一般位于寰椎水平体中线两侧各约1.5cm,正常<0.5~0.7cm,是鼻咽癌淋巴结转移的常见部位,可见于颈部淋巴结转移之前。鼻咽癌的前哨淋巴结一般认为是咽后淋巴结和颈上深淋巴结。< p="">

2.         颈部肿块是鼻咽癌就诊最常见的首发症状。纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤。骨转移是鼻咽癌最常见的远处转移。颈部淋巴结分区:Ⅰ区,包括颏下淋巴结区和颌下淋巴结区;Ⅱ区,上界为颅底,下界为舌骨下缘,后界为胸乳肌后缘,AB区为颈部血管鞘;Ⅲ区,上界为舌骨下缘,下界为环状软骨下缘,前界为胸骨舌骨肌侧后缘,后界为胸乳肌后缘;Ⅳ区,上界为环状软骨下缘,下界为锁骨,前界为颈内动脉鞘;Ⅴ区,后界为斜方肌前缘,AB区以环状软骨下缘为界;Ⅵ区,颈前淋巴结区;Ⅶ区,上纵隔淋巴结区,至主动脉弓上缘;咽后淋巴结区,上界为颅底,下界为舌骨下缘,前界为腭帆提肌。

3.         临床分期(08方案)关于TN得相关定义:1.MRI颈部转移淋巴结诊断标准:a.横断面最小径≥10mmb.中央坏死或环形强化;c.同一高危区域≥3个淋巴结,其中一个最大横断面的最小径≥8mm(高危区的定义:N0者,Ⅱ区,N+者,为转移淋巴结的下一区);d.淋巴结包膜外侵犯(征象包括边缘不规则强化,周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结融合);e.咽后淋巴结,最大横断面的最小径≥5mm

4.         临床分期(08方案)详细内容:T1,局限于鼻咽;T2,侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙;T3,侵犯翼内肌、颅底;T4,侵犯颅神经、翼外肌以及以外的咬肌间隙,颅内(海绵窦、脑膜等)。N0,影像学或体检无淋巴结转移证据;N1a,咽后淋巴结转移;N1b,单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移,且直径≤3cmN2,双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移或直径>3cm,或淋巴结外包膜受侵。M0,无远处转移;M1,有远处转移(包括颈部以下的淋巴结转移)。

5.         92福州分期:Ⅰ:T1N0M0;Ⅱ:T2N0~1M0T1~2N1M0;Ⅲ:T3N0~2M0T1~3N2M0;ⅣaT4N0~3M0T1~4N3M0;ⅣbM1

6.         1978年病理分型:Ⅰ型为鳞状细胞癌,经典型;相当于其他器官的高、中分化鳞癌;Ⅱ型,角化型癌;Ⅲ型,未分化癌。90%以上的鼻咽癌患者属于第Ⅱ、Ⅲ型。

7.         放射治疗:无论颈部有无转移,均应照射全颈,淋巴结转移的给予治疗剂量,无淋巴结转移的给予预防剂量。根治剂量为70,预防剂量为50,人体肿瘤放疗后4周左右出现加速再增殖。

8.         复发癌的处理:放疗后一年内复发,再放疗无五年存活,放疗后>两年复发的,再放疗后五年存活率15~30%不等。再程放疗时,仅颅底或鼻咽复发者,只设鼻咽或颅底野,不做颈部预防性照射,尽量小野,多野,总剂量达到60GY或更高,若原发灶控制良好的颈转移灶复发,首选手术治疗。

9.         鼻咽囊性腺样上皮癌是不可治愈性癌。女性鼻咽癌预后一般好于男性,但妊娠哺乳期鼻咽癌预后差。

10.     放疗反应处理:放疗前头痛可予镇痛治疗,应予口腔护理;放疗中出现的口腔粘膜炎,主要出现在照射后1~2周出现,处理主要是对症处理,一度放射性皮肤反应,一般不用处理,如瘙痒可用3%薄荷淀粉局部使用,二到三度皮肤反应可用氢地油外用,同时应用促进表皮生长的药物,三度皮肤反应时应密切观察其变化,必要时停止放疗。急性放射性腮腺炎一般发生在放疗后1~3天,仅为对症处理,关键在预防,放疗前尽量不要吃可导致唾液分泌增加的食品。放疗后局部可有轻度水肿,早晨起床时较重,活动后减轻,这种症状一般在放疗后10个月开始缓解,一到两年可消失,主要是淋巴回流不畅造成的。放疗后避免拔牙,多功能锻炼,定期复查。

11.     鼻咽癌放疗后70~80%的肿瘤复发发生在首程放疗后的2~3年内。调强放疗时,重要器官限量:脑干54GY,脊髓40GY,视神经和视交叉54GY,下颌骨60GY,腮腺50%体积30~35GY

12.     鼻咽癌出现软腭瘫痪是局部组织侵犯所致,非神经受侵。

第七章           甲状腺癌

1.         在头颈部恶性肿瘤中,甲状腺癌居首位,其中,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌约占90%

2.         治疗原则,首选手术切除。对于高分化的乳头状癌和滤泡状癌,首选手术,滤泡状癌术后不必做颈部淋巴结预防性清扫,乳头状癌术后存在争议,未分化癌可以做术前术后放疗。

3.         放疗适应症:1.甲状腺未分化癌应常规行术后放疗,如不能手术切除可行单纯姑息性放疗;2.分化型甲状腺癌的放疗指征:手术切缘不净或残留者,尤其是不摄取碘的甲状腺癌;外科医生认为局部区域复发高危患者;术后残留灶较大,虽然吸收碘,但不足以达到治疗剂量者;手术无法切除或碘治疗后复发的患者;广泛淋巴结转移,尤其是包膜受侵者。

4.         放疗靶区:包括全部甲状腺腺体及区域淋巴引流的原则上,上界至舌骨水平即可,下界可根据具体病变范围而定。但对于未分化癌而言,上界应包括上颈部淋巴结,下界应至气管分叉水平以包括纵膈淋巴结。常规照射大野照射50GY,然后缩野针对残留区加量至60~70GY

第八章           涎腺肿瘤

1.         涎腺肿瘤中,最常见的病理类型是粘液表皮样癌。

2.         治疗原则:外科手术为主,一般不做术前放疗及单纯放疗,术后放疗非常重要。

3.         放疗:所有涎腺肿瘤的照射区应包括瘤床、术床、手术瘢痕外1.5~2cm

4.         预后:大涎腺癌中,腮腺癌的发病率最高,但预后最好,而颌下腺癌预后最差。

第六篇   胸部肿瘤

第一章       食管癌

1.         解剖:食管上端为环状软骨下缘,相当于第六颈椎下缘,下界为第十一胸椎水平,成人食管长25~30cm,三个生理狭窄:第一个为使馆入口,第二个位于主动脉弓处,第三个位于膈肌入口处。分段:颈段(5cm),为食管入口到胸骨柄上缘,距门齿约18cm;胸上段(6cm),从胸骨柄上缘至气管分叉平面,距门齿24cm;胸中段,气管分叉至贲门口全长中点的上二分之一,距门齿30~32cm;胸下段,中点以下的部分,距门齿40~45cm

2.         食管癌最常见的远地转移部位是肝脏。正常食管壁厚3~5mm,食管癌最常见的病理分型是髓质型,然后还有蕈伞型,溃疡型,缩窄型,腔内型,但是腔内型和蕈伞型较其他类型敏感;最多见的病理类型是鳞状细胞癌,占90%以上,其次是腺癌,多见于白种男性患者。胸上段食管癌锁骨上淋巴结转移率为30%。最常见的部位为中段,其次是下段,上段最少见。胸段食管癌最常累及的临近器官是气管和支气管。

3.         区域淋巴结转移特点:颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后,可向上转移至胸顶纵膈淋巴结,向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结,或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结,这些均属晚期。颈段食管癌胸内淋巴结转移为远处转移。

4.         治疗原则:首选手术。已经有锁骨上或腹腔淋巴结转移的患者不适宜做根治性放疗。外照射禁忌症为食管穿孔和恶液质。

5.         放疗:传统常规照射方法有:等中心照射(一前两后斜野或两前斜野),非等中心前后对穿野+斜野照射。对于中下段食管癌,选用等中心照射,但是随着照射野宽度的加大,90%等剂量曲线扩大,脊髓受量增加,因此当肿瘤直径≥5cm,和/或肿瘤左右前后不对称浸润和/或纵膈有淋巴结转移时,应采用非等中心前后对穿野照射;对于上段食管癌,多采用两前斜野等中心照射。根治剂量60~64GY,姑息剂量为50GY。

6.         腔内放疗:只能做外照射的辅助治疗,一般在外照射之后实施,腔内放射治疗仅适合肿瘤最大外侵深度≤1.5cm的患者。

7.         食管癌放疗后失败的主要原因是原发部位肿瘤残存。

8.         食管癌手术是首选治疗方法,特别是颈段癌长度<3cm< font="">,胸上段癌<4cm< font="">,胸下段癌<5cm< font="">,肿瘤被切除的概率较高。据不完全统计,首诊患者中70%有淋巴结转移。

第二章        肺癌

1.         早期非小细胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)首选手术,局部晚期非小细胞肺癌选择同期放化疗。肺癌a之前可以手术。CT扫描中纵膈淋巴结短径≥1cm通常作为纵膈淋巴结转移的标准。非小细胞肺癌单纯放疗的5年生存率为5~10%

2.         放疗:CTV外扩,如欲包及95%的微小浸润病变,腺癌需外放8mm,鳞癌需外放6mm。适形放疗靶区勾画时,肺部病变在肺窗勾画,纵膈病变在纵膈窗勾画。

3.         小细胞肺癌的手术适应证:T1~2N0病变,选择肺叶切除和纵膈淋巴结清扫术,放化疗是局限期小细胞肺癌的基本治疗模式,广泛期小细胞肺癌应以化疗为主。小细胞肺癌脑转移率高,可予脑预防照射。

4.         非小细胞肺癌分期:T1,最大径≤3cm,未侵及叶支气管近端(即主支气管);T2,最大径>3cm,或侵犯主支气管,但距隆突≥2cm,或引起肺不张,但未累及全肺;T3,侵犯胸壁,壁层心包,或距隆突<2cm,但未累及隆突,或一侧肺不张;T4,侵犯纵膈、心脏、隆突,或原发癌肺叶内有卫星病灶。N1,支气管周围或同侧肺门;N2,同侧纵膈或隆突下;N3,对侧纵膈或肺门,或锁骨上。M1,非原发癌肺叶内有转移病灶也属于远处转移。

5.         小细胞肺癌分期:局限期(LD):病变局限于一侧胸腔,有/无同侧肺门、同侧纵膈、同侧锁骨上淋巴结转移,可合并少量胸腔积液,轻度上腔静脉压迫综合征;广泛期(ED):凡是病变超出局限期者。小细胞肺癌治疗后存活2年的脑转移发生率50%,存活5年的脑转移发生率80%

6.         肺癌放疗失败的主要原因是:鳞癌局部失败和血行转移各占50%左右,腺癌血行转移占80%以上。

7.         肺癌转移至同侧上纵隔淋巴结阳性率最高的是右肺上叶。

8.         病理分类中常见的腺癌有乳头状腺癌,支气管肺泡癌,粘液样腺癌,印戒细胞癌,透明细胞癌。

9.         非小细胞肺癌的放疗原则:对T1~3N0M0的患者,靶区包入临床病灶并外放1~2cm,不一定预防性照射淋巴引流区。T1~4N1~3M0的患者,靶区应包括原发病灶及肺门或纵膈转移淋巴结以及其他受侵的组织和器官,考虑到器官的运动,建议横向直径外放1cm,纵向径外放1.5~2cm,肿瘤照射总剂量在常规分割条件下为60~70GY

10.     脑转移时全脑照射30~40GY,术前放疗包括原发灶、同侧肺门和纵膈淋巴引流区。照射剂量一般为40GY,放疗后2~4周内手术。

第三章        纵隔肿瘤

1.         胸腺瘤的定义:发源于胸腺网状上皮细胞的肿瘤,其内可伴有不同程度的淋巴细胞。胸腺瘤的主要蔓延方式是胸内局部扩散。

2.         胸腺瘤的治疗原则:1.外科手术是胸腺瘤治疗的首选方法;2.对于浸润型胸腺瘤即使外科医生认为肉眼已完全切除,术后一律应给予根治性放疗;3.对Ⅰ期非浸润型胸腺瘤,不需常规术后放疗,术后定期复查,一旦复发争取二次手术后再行根治性放疗;4.对晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期),只要病人情况允许,不要轻易放弃治疗,应积极给予放疗或化疗,仍有获得长期生存的可能。

3.         胸腺瘤的放射治疗:适应症:1.浸润性生长的胸腺瘤外科术后;2.胸腺瘤未能完全切除的患者、进行活检切除的患者以及晚期患者;3.部分胸腺瘤的术前放疗;4.复发性胸腺瘤的治疗。放射治疗的照射野:一般选择两前斜野等中心治疗。

4.         畸胎瘤治疗以手术为主。原发纵膈精原细胞瘤治疗首选放疗,放射治疗的范围包括全纵膈及双锁骨上区。纵膈非精原细胞瘤的治疗是以顺铂为主的联合化疗。神经源性肿瘤一经诊断,应早期手术切除。神经源性肿瘤约占纵膈肿瘤的30%

5.         纵膈生殖细胞肿瘤的发病率占所有纵膈肿瘤的25%

第四章        肺的放射性损伤

1.         目前认为,放射性肺炎的发生与肺泡Ⅱ型细胞的损伤和血管内皮细胞的损伤关系密切。照射后最早表现为二型细胞的反应,肺泡内表面活性物质增加,发生在照射后数小时,并在数周内维持在高水平,在放射性肺炎阶段,表面活性物质回落到正常水平。内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变,血管通透性增加,上皮细胞的变化在放射性肺炎前中后持续存在。

2.         放射性肺炎的发生时间一般在放射治疗后1~3个月。放射性肺纤维化发生在放疗后2~4个月。

3.         全肺照射单次照射耐受剂量为7GY。分次照射为15GY

4.         预防:一是通常临床意义上的预防;二是放射防护剂的应用;三是放射损伤的预测指标。

5.         治疗:吸氧,祛痰和支气管扩张剂的应用;肾上腺皮质激素;抗生素的应用。

第七篇   恶性淋巴瘤

1.         HL的病理分型:经典HL(结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型)和结节性淋巴细胞为主型HL。经典HL中结节硬化型是最常见的病理类型,淋巴细胞为主型是预后最好的一个。结节性淋巴细胞为主型中位发病年龄为30岁,男性多见。还有一个高峰在50岁。经典HL极少侵犯韦氏环,耳前、滑车上、后纵膈和肠系膜淋巴结。HL的根治剂量为40GY,预防剂量为20~30GY

2.         脾脏属于结内器官,故结上HL伴脾受侵考虑Ⅲ期,而非Ⅳ期。韦氏环具有丰富的淋巴样结构,但严格意义上应属于结外器官。B组症状的定义为有下列任何症状之一:连续三天不明原因发热超过38℃,六个月不明原因体重减轻>10%,盗汗。

3.         脾脏受侵的诊断标准:1.肋下可扪及肝肿大或脾肿大,同时合并影像学肝脾肿大;2.如果肝脾肋下未扪及,则需两种影像检查手段证明肝脏或脾脏有局灶缺损才能诊断为临床肝脾受侵,但肝功能可以正常。如果影像学检查仅仅表现为脾大,无局灶缺损,肋下未扪及,不能诊断为脾脏受侵。

4.         大纵膈的定义:临床常用的有两种:站立位胸正位X线片时,纵膈肿瘤最大横径和胸廓最大横径之比>三分之一;或纵膈肿瘤最大横径和第56胸椎间胸廓内横径之比大于三分之一。后者更常用。大纵膈是影响治疗和预后的重要因素。

5.         怀疑为恶性淋巴瘤时,应完整切除淋巴结,而不是做淋巴结穿刺。

6.         HLABVD方案,NHLCHOP方案。NHL常出现跳跃式转移。

7.         HL常为局限性,向心性分布,常侵犯纵膈,很少有韦氏环侵犯,NHL很少局限,离心性分布,常侵犯韦氏环,常有结外侵犯。弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤。

8.         脑原发非霍奇金淋巴瘤放疗时不需要脊髓常规预防照射。韦氏环非霍奇金淋巴瘤最常见的继发受侵部位是胃肠道。韦氏环NHL放疗技术是面颈联合加下颈切线。低度恶性小淋巴细胞淋巴瘤可定期观察,不必积极治疗。脑原发霍奇金淋巴瘤治疗失败的主要原因是局部复发。

9.         纵膈淋巴结非霍奇金淋巴瘤中,侵及骨髓合并白血病的约占65~75%

10.     鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,诊断是常为局限性Ⅰ~Ⅱ期,肿瘤对放疗敏感,对化疗抗拒,晚期预后极差,早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,放射治疗是主要治疗手段。治疗失败主要原因是远处结外器官受侵,最常见的部位是皮肤。

11.     非霍奇金淋巴瘤常用照射野及放疗技术:结内型:局部扩大野 全颈切线野 颈腋野 盆腔野 颈纵隔野与腹股沟野;结外型:凸字野 面颈联合野 三阶段全腹腔野 全脑全脊髓野 低剂量全身照射野 骨髓移植前的高剂量全身照射与全身电子束照射野。

12.     韦氏环淋巴瘤:是最常见的头颈部NHL病理类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主。早期弥漫性大B细胞淋巴瘤仍以3~4周期CHOP化疗加受累野照射为治疗手段,Ⅲ~Ⅳ以化疗为主。

13.     全身皮肤电子线照射选用4~6MV的电子线。

14.     某些低度恶性NHL全身放疗的剂量为10CGY/次,10~15GY

15.     原发于韦氏环的NHL常需放疗合并化疗,原因是病理类型为中高度恶性,易腹腔播散。

16.     恶性淋巴瘤的并发症,暂时性放射性脊髓炎(3~6个月),永久性脊髓炎(6个月之后)。斗篷野的下界在胸10下缘,锄形野的下界在腰4下缘,盆腔野的下界在股骨下缘。斗篷野和锄形野的前后野剂量之比为11,而盆腔野的前后野剂量之比为21HL的根治剂量为40GYNHL的根治剂量根据侵犯的器官而定,一般叫HL高。最近有报道称,对HD亚临床病变控制率达98%的剂量为30GY

17.     恶性淋巴瘤的Ann Arbor分期:

Ⅰ期,一个淋巴结区域或淋巴样结构(如脾、胸腺或韦氏环)受侵(Ⅰ期);或一个淋巴结外器官或部位受侵(ⅠE期)Ⅱ期,横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(Ⅱ期);或者一个淋巴结外器官/部位局部迁延性受侵合并横膈同侧一个或多个区域淋巴结受侵(ⅡE期)Ⅲ期,横膈两侧的淋巴结区域受侵(Ⅲ),可合并局部结外器官或部位受侵(ⅢE):或合并脾受侵(ⅢS);或结外器官和脾受侵(ⅢS+E
Ⅳ期,同时伴有远处一个或多个结外器官广泛受侵
E----连续性的结外部位受侵,或淋巴结侵及临近器官或组织
S----脾受侵

第八篇    消化系统肿瘤

第一章           胃癌

1.         胃癌术后的照射区域包括瘤床(根据术前上消化道造影、CT等影像学资料或根据术中放置的银夹来确定)、部分残余的胃、区域淋巴结区。肿瘤的瘤床是指治疗前肿瘤所在的范围。

第二章           原发性肝癌

1.         不能手术的原发性肝癌的治疗:肝动脉栓塞化疗(TACE),瘤体内注射无水酒精(PEI),瘤体内射频消融(RFA),放射治疗。

2.         放射治疗的并发症主要是放射诱发的肝病radiation induced liver disease,RILD)有两种类型:1.经典的RILD,临床表现为无黄疸性的碱性磷酸酶增高(超过正常值2倍以上),伴有非肿瘤性腹腔积液;2.非经典型RILD,主要表现为转氨酶增高,超过正常值,或疗前水平的5倍或更多。

3.         肝脏放射损伤的严重程度,与它受照射的体积密切相关。

第三章              胰腺癌

1.         放射治疗的适应症:1局部晚期胰腺癌;2.晚期胰腺癌的镇痛放疗(腹痛或者骨转移造成的疼痛等);3.胰腺癌术后肿瘤切缘不净或肿瘤残存者。

2.         胰腺癌模拟定位前,应嘱患者喝一定量水,以充盈胃部,以后每次治疗前,应喝相同量水。

3.         胰腺癌的放射治疗:胰头癌:上界为胸11椎体上缘或中1/2椎体,下界为L2L3下缘,内外侧界各外放2~3cm,需保证左肾的2/3在照射范围外,如果为胰尾癌,则使右肾的2/3在照射范围外。

4.         术中放疗的并发症常见有消化道溃疡、穿孔、十二指肠纤维化和胰腺局部坏死。因此书中放疗的剂量一次不能超过20GY,如果照射野内包括的胃、十二指肠或小肠体积过多,术中放疗的剂量应限定在12.5GY

第四章              直肠癌

1.         DUKES分期:A期,为肿瘤局限于肠壁;B期,肿瘤已侵犯肠壁外,但无淋巴结转移;C期,无论肿瘤是否局限于肠壁,只要出现淋巴结转移。

2.         术前放疗的适应症:Ⅱ、Ⅲ期直肠癌。优点:1.降低分期,缩小肿瘤,减少术中种植机会;2.增加保留肛门括约肌手术的可能性,提高生活质量;3.术前小肠位于腹膜返折线上,未粘连固定,故小肠不良反应低;4.未手术,无瘢痕,氧合好,更敏感。

3.         术前放疗:高剂量的术前放疗可以增加保留肛门手术的几率,而且不损伤肛门括约肌的功能。术前放疗最常见的并发症是脓肿。术前放疗与手术间隔时间一般为四周。

4.         术后放疗的适应症:Ⅱ~Ⅲ期可切除的直肠癌。术后放疗应尽早进行,延迟放疗将降低治疗疗效。术后放疗剂量50GY。直肠癌照射野的上界为L5下缘。术前放疗的剂量为2.2GY/次,共四周,44GY,术后放疗剂量为1.8GY,共28次,50.4GY。术后复发的根治剂量为7000CGY

5.         比较:术前同步放化疗尽管未能提高总生存率,但是至少可以保持与术后同步放化疗相同的长期生存率,术前同步放化疗的急性和长期毒副作用显著低于术后同步放化疗组,而且,术前同步放化疗未增加吻合口瘘、术后出血和肠梗阻的发生率,故越来越多的医院倾向于术前同步放化疗组。

6.         直肠癌根治术后最常见的复发部位为髂前区,最常见的区域淋巴结复发部位为直肠系膜区。因此,无论是术前还是术后放疗,治疗部位应包括直肠系膜区、髂前区、髂内血管区(盆侧壁区)。

第九篇    泌尿生殖系统肿瘤

第一章            肾癌

1.         肾细胞癌是起源于近端肾小管上皮的肿瘤,远处转移最多见的部位是肺。

2.         根治术后辅助放疗在肾癌治疗中无明显意义。

3.         最常见病理类型为透明细胞癌。

第二章              膀胱癌

1.         最常用的放射治疗技术是前后左右4野盒式治疗。适用于全盆腔预防照射和局部缩野加量治疗。膀胱癌中移形细胞癌约占90%

2.         T3期膀胱癌的术前放疗改善了约三分之二的病人的临床分期,三分之一的病例的肿瘤完全消失。

3.         膀胱癌分期中肿瘤侵及膀胱周围组织为T3,分显微受累(a),和肉眼受累(b),其中后者相当于Jewett Warshall分期中的C期。

4.         浸润性膀胱癌术前放疗适应症的最大范围是膀胱癌周围脂肪受累的膀胱癌。

5.         膀胱癌术后放


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王银华
王银华 副主任医师
芜湖市第二人民医院 肿瘤放疗科
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