王银华_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.4

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 618

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
王银华

王银华

副主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

典型病例

儿童肿瘤放射治疗常规

发表者:王银华 1749人已读

第一节 儿童肿瘤放射总论

[儿童肿瘤特点]
1.  多来源于胚叶的先天性肿瘤。2/3为造血组织及神经组织肿瘤。
2.  发病与年龄、性别有密切关系,约1/2伴先天畸形。
3.  一般生长迅速,恶性度高,增殖部分比例较大,细胞倍增快,局部浸润,全身转移均发生较早,容易发生血行转移。芜湖市第二人民医院肿瘤放疗科王银华
4.  自限性较明显,6个月以下小儿肿瘤自然治愈率较高;3岁以下疗效较好。3岁以上随年龄增加疗效较差。
5.  治疗方案因年龄及病期而异。治疗多以化疗为主,手术及放疗为辅的综合治疗方案。
6.  小儿肿瘤治愈后1年与5年生存率基本一致,因此,2年无复发转移的生存率可代表长期生存率。
7.  治愈后应长期随诊,注意复发、后遗症及继发癌症发生。

[儿童肿瘤放疗特点]
1.  大部分儿童肿瘤对放射线敏感,放射治疗是主要治疗手段之一。
2.  根据病种和病情、部位,选择有利的放疗方式。
3.  小儿实体瘤不同病种年龄及分期,放疗剂量和照射野不同,避免晚期损伤。单次剂量及总剂量比成人要低。
4.  照射野相对较大,达到一定剂量后及时缩小照射野。
5.  选择病例予以超分割治疗,提高疗效且不增加正常组织损伤。
6.  放疗与化疗同时治疗,可提高疗效,降低放、化疗的毒副作用。

第二节 肾母细胞

肾母细胞瘤(Wilms`瘤,WT)是儿童常见的恶性肿瘤。WT的病理成分有胚基、上皮和基质3部分,每种成分在肿瘤中占的比例不同,因此临床上可分为亚型:混合型(41%),胚胎型(39%),上皮型(18%)。按组织类型与临床表现,WT可以分为有利(FH)及不利(UH)两大组。FH中包括典型肾母细胞瘤、囊性部分分化肾母细胞瘤;UH中包括未分化肿瘤,肾透明细胞肉瘤和横纹肌样肉瘤。这两组WT的生物学行为、治疗方案及预后截然不同。

[诊断]
1.  症状 常见腹痛、血尿、呕吐、发热及腹部肿物。
2.  临床检查 腹部可触及表面平滑、边界清楚的肿块。可作VMA及AFP检查,除外神经母细胞瘤和肝母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。
3.  影像学检查 CT、MRI、腹部平片、肾盂静脉造影、胸片等。注意对侧肾是否受累。

[治疗]
1.  首先手术治疗;肿瘤巨大时可术前放疗15~20Gy。肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。
2.  术后放疗FH组:Ⅰ、Ⅱ期不放疗。Ⅲ期全腹放疗10.8Gy/6次;残余病灶>3Cm,缩野局部加量10.8Gy/6次。Ⅳ期全腹放疗12Gy,肺转移局部补充剂量到19.5Gy。
3.  术后放疗UH组:按FHⅢ期方案,全腹放疗10.8Gy/6次,缩野加量10.8Gy/6次。
4.  局部放疗剂量与年龄有关:出生~12个月12~18 Gy,13~18月21 Gy,19~30月27 Gy,31~40月33 Gy,41月以上38 Gy。对侧肾<15 Gy,肝<30Gy,全肺12~20 Gy,每周7.5 Gy。
5.  术后放疗在术后48小时内开始。
6.  常用化疗药为放线菌素D和长春新碱。除年幼Ⅰ期外,手术当日用放线菌素D,肠蠕动恢复即可用长春新碱。联合化疗需用1.5~2年。

[随访]
1.  治疗后半年内每月检查1次,半年后每2~3个月检查一次。
2.  注意放疗晚期损伤,如脊椎发育畸形、卵巢功能不良、肺纤维化、继发肿瘤等。

第三节 神经母细胞瘤

起源于交感神经、发生在身体各部位的恶性肿瘤,以发生在肾上腺最常见,75%在4岁以下。早期即有局部浸润及远位转移。就诊时70%~75%有远位转移。但婴儿和2岁以下幼儿75%可获长期生存。Ⅰ、Ⅱ期90%~100%获得治愈。
[诊断]
1.  症状 多见腹部肿块、血尿、食欲不振、消瘦、发热等。
2.  临床检查 尿检VMA、HVA,B超、CT、MRI,血常规、骨髓像等。

[治疗]
1.  Ⅰ、Ⅱ期:肿瘤切除+术后放疗±化疗;年龄较大、具有不良预后因素予加强化疗。Ⅲ、Ⅳ期:手术尽量切除肿瘤,术后放、化疗。也可用大剂量放、化疗+骨髓移植。
2.  放疗照射野应包括全部肿瘤,边界至少扩大2cm,或包括已知的亚临床病灶。Ⅲ期先用全腹照射野,然后缩野补量。注意肾受量<14Gy。
3.  剂量 单放疗,2岁以上30~40Gy,2岁以下8~12Gy。术前放疗14~20 Gy,术后放疗20~40 Gy,视神经母细胞60 Gy。

[随访]
对无法密切随访病例,放疗剂量可稍高些。治疗后半年内每月一次,以后2~3月一次,直到2年。除全身检查外,还应化验24小时VMA、血钙、磷、碱性磷酸酶,以此观察病灶是否活动。

第四节 视网膜母细胞瘤

是小儿最常见的肿瘤之一,原发于视网膜,90%发生在4岁以下。2/3为单眼,25%~30%为双眼发病。发病原因是染色体显性遗传,13对染色体长臂9.14常缺失。
[诊断]
1.  症状 瞳孔后特殊的黄白色反光(猫眼),斜视、结膜充血、视力减退。
2.  临床检查 眼底镜、裂隙灯观察眼底、视网膜、视神经乳头情况。
3. 影象学 X片检查视神经孔及有无钙化,B超、CT、MRI观察眶内改变、视神经有无增粗及颅内变化。

[治疗]
1.  原则 肿瘤局限在眶内,行眼球摘除术,视神经断端阴性不做术后放疗;视神经断端阳性应予眶内及视交叉部放疗。视网膜侵犯50%以下应争取保存视力。肿瘤侵及眼球外侧做眼球摘除+术后放疗及全身化疗。向颅内发展行全颅放疗、局部缩野补充剂量及全身化疗。
2.  放疗 照射野眼局部可用颞侧一斜野,或前一颞两野,均应包括眼眶——视交叉区。剂量35~50Gy/3.5~5周。

[随访]
复发多在治疗后2~3年内,因此每月检查一次眼底,直到3年。因为有对侧受累的危险,所以对侧眼每月查一次眼底,直至2年。

第五节   横纹肌肉瘤

分为胚胎型、胞巢型。多形型及混合型4个亚型。儿童多为胚胎型及胞巢型。可全身发生,但以头颈部多发,特别是眼眶周围。其次为躯干、臀部、四肢及泌尿生殖器。
[诊断]
1.  症状 局部出现无痛性肿块。眼眶肿瘤可有斜视、出血斑、眼睑下垂,泌尿系肿瘤有血尿、排尿困难。
2.  检查 局部肿块及相应体征。根据肿瘤部位进行相关影像学检查,尽可能取病理及其亚型诊断。

[治疗]
1.  原则 首选手术,术后持续化疗。完全切除,切缘阴性,不必术后放疗。术后有残留,或肿瘤位于头颅、盆腔、后腹膜,术后应放疗。
2.  放疗 照射野应在肿瘤瘤床外2cm,然后缩野补量。颅内肿瘤应放疗全颅+全脊髓腔。四肢应予局部扩大范围。盆腔及腹腔尽可能采用多野照射。剂量:镜下亚临床病灶为45~50Gy/5~5.5周;残余肿瘤病灶为50~55Gy/5.5~6周。每日一次,每次1.5~1.8 Gy。全野14~18 Gy,全腹18 Gy,腹膜后病灶30 Gy。
3.  化疗 横纹肌肉瘤对化疗药物很敏感,常用药物有ADM,VCR、ACT-D、DTIC等。

[随访]
治疗后一年内,每月检查一次;1~2年内,每2~3月检查一次。

第六节 组织细胞增生症X

本病属于网状内皮系统原因不明的异常增生,根据病变的发展过程及临床表现,可分为3种不同的诊断:勒一雪氏病(Letter-Siwe,L-S)、韩-雪-柯氏病(Hand-Schuller-Christan,H=S-C)及嗜酸细胞性肉芽肿(E-G)。
[诊断]
1.  症状
⑴ L-S:皮疹、出血倾向、贫血、高热,可伴有中耳炎、支气管炎。
⑵ H-S-C:尿崩症、突眼及骨缺损为3大主征。
⑶ E-G:局部疼痛、软组织肿胀、骨穿凿样缺损,可伴有病理性骨折。
2. 临床检查 活检和细胞学诊断是确诊的根据。E-C需与淋巴细胞增生性嗜酸细胞肉芽肿相鉴别。
3. 影像学检查 骨平片有特异性缺损,或有“牙齿漂浮”及椎体压缩性骨折。

[治疗]
1.  原则L-S以化疗为主,很少用放疗。H-S-C首选放疗,全身化疗。局限性E-C用手术+术后放疗,也可单用放疗。单发或多发病灶均可放疗。术后放疗减少复发。脊柱病灶刺激神经根或截瘫,手术清除病灶,术后放疗。
2.  放疗 照射野,局部病灶照射野边缘扩大1cm~2cm。颅骨病灶3个以上可予全颅骨放疗。有垂体损伤时需照射全颅。尿崩症照射靶区,突眼症照射球后。剂量,一般部位25~30Gy,垂体不超过25Gy,双肺不超过18~20Gy(视年龄而定)。
3.  配合化疗,常用强的松、长春新碱及环磷酰胺等。

第七节 中枢神经系统白血病

急性白血病(A-L)在用化疗药物诱导缓解后,因为药物不能通过血脑屏障,隐匿在中枢神经系统(CNS)中的白血病细胞仍然在持续繁殖增生,最终导致脑膜白血病(BL)或引起骨髓及全身复发。因此,临床需①预防AL,特别是儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)患者CNS的BL。②治疗AL中的BL 患者。
[CNS白血病的预防放疗]
1.  适应证 儿童ALL诱导缓解(+加强化疗)之后。儿童急性髓性白血病(AML)是否予CNS预防尚无一致意见。ALL的低、中危组,单化疗,可不用CNS 放疗;高危组应予CNS 预防照射。
2.  预防方案
⑴全颅放疗+MTX鞘注(每周一次,全颅放疗前一周,放疗期间每周及全颅放疗后1周。)
⑵全颅+全脊髓放疗(用于不能鞘注MTX的患者。)
⑶全身大、中剂量MTX静脉输注。
3.  放疗方法
⑴全颅照射野:平行相对两颞侧野,下界包括颅底线下0.5~1cm;后颅窝下界在C2下缘。用60Coγ或4~6MV X线较好。
⑵全脊髓照射野:患者俯卧位,从C2下缘至S2。宽5~6cm,以L2椎体后缘计算组织量。每天照射脊髓野全长。如照射野必须分段,60Co照射的每野间距1cm,加速器照射的每野间距0.5cm,每照射2-3次后移动照射野间距一次,避免造成照射野的重叠或漏照。
⑶照射剂量:全颅照射时,标准危险组及加强治疗后18Gy;高危组可予以20Gy。未做加强化疗标准组22Gy,高危组24 Gy。2岁以下20 Gy,1岁以下15 Gy。或2岁以下持续化疗维持CR,待2岁再作CNS预防照射。全脊髓照射剂量18~20 Gy。

[CNS白血病治疗]
全颅+全脊髓放疗,同时 鞘注MTX+Ara-c。全颅及全脊髓放疗照射野与预防放疗相同。放疗剂量 全颅24 Gy,全脊髓15 Gy(同时鞘内注射化疗药MTX等)。

[全身白血病病灶]
如睾丸、肝、脾等部位,均可放疗,剂量24~30Gy。

[随访]
1、部分患者在放疗后1.5~2月时出现嗜睡综合症,伴发热眩晕,持续1-2周后可自行缓解。
2、CNS白血病患者的骨髓复发率高。
3、放疗后数月至数年,部分患儿有智力障碍。

 

参考文献略

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2011-05-16 22:56

王银华大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

王银华大夫电话咨询

王银华大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询王银华大夫

王银华的咨询范围: 肺癌,食道癌,乳腺癌,前列腺癌,宫颈癌,直肠癌,脑胶质瘤,鼻咽癌,肝癌,子宫内膜癌,胃癌,骨转移癌,脑转移癌等。 更多>>

咨询王银华大夫