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孙聪 三甲
孙聪 主任医师
宁波市中医院 脾胃病科

肠易激综合征中西医结合诊治与保健

(一)什么是肠易激综合征?

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。

肠:指大肠及小肠。易激:易受刺激,易于激动。此种患者的肠道特别容易受外界刺激,因为过度“激动”而产生包括腹痛、腹泻、便秘等症状在内的“综合征”。宁波市中医院脾胃病科孙聪

肠易激综合征是一个全球性的问题,随着人们生活节奏的加快、饮食结构的改变,肠易激综合征发病率有上升趋势。

有IBS症状者欧美报道为10%-20%。

我国北京一组报道为8.7%。

 

(二)肠易激综合征有什么症状?

最主要的临床表现是腹痛、排便习惯和粪便性状的改变。

一、腹痛 几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定,以中下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。

二、腹泻 一般每日3-5次左右,少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状,也可为成形软便或稀水样。多带有黏液,部分患者粪质少而黏液量很多,但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。
三、便秘 排便困难,粪便干结、量少,呈羊粪状或细杆状,表面可附黏液。

四、其他消化道症状 多伴腹胀或腹胀感,可有排便不尽感、排便窘迫感。

五、全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。

六、体征 无明显体征,可在相应部分有轻压痛,部分患者可触及腊肠样肠管,直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高,可有触痛。

 

(三)肠易激综合征症状的特点

肠易激综合征的诊断有一定难度,因为不少肠道疾病乃至全身性疾病都和此病有类似的症状。那么,肠易激综合征有没有一些区别于其他疾病的特征呢?有!以下这些看似微不足道的细节:

   这些症状往往会随着压力加重,比如旅行、参加社交活动或者改变日常生活规律时加重。

   情绪波动时加重,如焦虑、愤怒、对抗、抑郁、惧怕等。

   有些病人的症状和特定的食物有关。

   女性患者有时会发现她们的症状在月经期更加频繁。

   多具有敏感、内向、胆小、焦虑等心理因素。

   腹部不适或腹痛在排便后缓解。

   大便表面常带有鼻涕状的黏液,但绝无脓血。

   入睡后腹痛即消失,睡眠中痛醒者极少。

 

(四)

肠易激综合征的分型

   根据临床特点可分为

       腹泻型

       便秘型

       腹泻便秘交替型

       未定型

   腹泻型、便秘型是最常见的IBS类型。

便秘型IBS

   便秘型IBS经常便秘,但大便习惯不同。

   大部分患者至少一个以上部位的结肠疼痛,伴有周期性便秘。

   大便经常含清洁的或有白色粘液,疼痛呈绞窄样,阵发性发作,或持续性隐痛,排便后可缓解。

   进食常会促发症状,也可以出现腹胀、胀气、恶心、消化不良和烧心。

腹泻型IBS

   特别是在进食刚开始,过程中或刚结束出现突发性腹泻。

   夜间腹泻很少,常有疼痛、腹胀和直肠紧迫感,也可出现大便失禁。

   无痛性腹泻是不典型的,内科医师应考虑其他诊断的可能性(如消化不良,渗透性腹泻)。

(五)肠易激综合征如何诊断?

   临床上凡遇到以腹痛、腹胀及便秘为主诉,伴有全身性神经官能症症状,其一般情况良好,无消瘦、发热,体检仅发现腹部压痛。

     必须强调指出,诊断胃肠道功能紊乱要十分慎重,在作出诊断之前,必须排除器质性疾病,尤其是胃肠道的恶性病变。若经过仔细地进行体格检查,各项化验和功能检查正常,才可初步诊断为肠易激综合征。

IBS需要做哪些检查?

a 血、尿常规正常,生化常规正常;
  b 多次粪常规、粪便培养均阴性,粪便隐血(潜血)试验阴性;
  c X线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹现象;由于电子结肠镜广泛应用,此检查已少用。
  d 电子结肠镜示部分病人结肠运动亢进,无明显粘膜异常,组织学检查基本正常。这是目前广泛应用于结肠最好 检查。我院消化科已列入常规检查,一般病人10钟即可完成检查。附图

   过去健康、新近发病的老年患者,尤应进行周到细致的检查,以防漏诊其他严重的器质性疾病。初步诊断为胃肠道功能紊乱之后,还须密切随访一段时间,才能确保诊断无误。

肠易激综合征罗马III标准(2006年)

   (1)反复发作腹痛或腹部不适,在最近 3个月内每月至少 3天,且伴有以下两条或两条以上:

       ①排便后改善;

       ②发作时伴排便次数的改变;

       ③发作时伴排便性状的改变。

   (2)目前的症状持续至少3个月,且诊断前至少6个月曾有过1次发作。

   (3)研究或临床验证时,疼痛或腹部不适频率至少一周2天作为入选条件。

肠易激综合征亚型分类

   (1)IBS便秘型:块状/硬便>25%,且稀/水样便<25%;

   (2)IBS腹泻型:稀/水样便>25%,且块状/硬便<25%;

   (3)IBS混合型:稀便和硬便均>25%;

   (4)IBS未定型:排便性状改变未达到上述三型要求。

注意事项

   肠易激综合征是一种功能性疾病,只有排除了一些器质性疾病后,才能作出肠易激综合征的诊断。

          既应避免轻率的诊断 ,又应避免盲目的检查 ,一般可按症状指标诊断并给予试验治疗 ,但对下列情况应注意排除器质性病变:

①年龄 > 45 岁者;

②症状在夜间重或影响睡眠者;

③伴发热、贫血、便血、体重减轻明显、有肠梗阻症状者;

④随访中有任何症状、体征变异者 ,均应认真检查以排除器质性疾病 ,特别应注意排除乳糖酶缺乏症、甲状腺功能亢进症等疾病。

需要到医院做检查!

(六)肠易激综合征发病机制

一、胃肠动力学异常

二、内脏感知异常
   直肠气囊充气试验表明,IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。

三、精神因素
   大量调查表明,IBS患者存在个性异常,焦虑、抑郁积分显著高于正常人,应激事件发生频率亦高于正常人。

四、其他
   约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。  

(七)肠易激综合征的治疗

因人而异

一、 一般治疗:

   建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物,因人而异,一般而言宜避免:

       1、产气的食物如乳制品、大豆;

       2、过度饮食;

       3、大量饮酒;

       4、咖啡因;

       5、高脂饮食。

   高纤维食物有助改善便秘。

   对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。

二、 药物治疗

   1. 胃肠解痉药

   抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗,如阿托品等,需注意不良反应。

   匹维溴胺、奥替溴胺等为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻止剂,故副作用少,用法为50mg,3次/日。或者离子通道调节剂马来酸曲美布汀0.1g,3次/日

2. 止泻药

   洛哌丁胺或复方地芬诺酯止泻效果好,适用于腹泻症状较重者,但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。

3. 泻药

   对便秘型患者酌情使用泻药,但不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体,在肠内不被消化和吸收,而具强大亲水性,在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积,起到促进肠蠕动、软化大便的作用,被认为是治疗IBS便秘比较理想的药物。如欧车前子制剂和天然高分子多聚糖等。

    4. 抗抑郁药 对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状无明显者可试用,如黛力新等。

    5. 肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂,如培菲康、米桑等可纠正肠道菌群失调,对腹胀、腹泻有效。

(八)中医学对肠易激综合征(IBS)的认识

   根据本病的临床表现,属于祖国医学的“腹痛”、“泄泻” 范畴。

   从病变的部位来看,虽病在大肠,但却与肝、脾、胃等脏腑功能失调有关。

   其发病多 与情 志因素有 关 .随着社会竞争 的加剧 ,本病发病率有 明显 的增 加趋势 。

(九)病因病理

   情志失调而致肝气郁滞,肝脾不和,引起肠道气机不畅,肠腑传导失司;

   或因中寒日久,脾阳虚弱损及肾阳,阳虚不能温煦中焦,运化失常而致泄泻。

   此外,饮食、劳倦与寒温失常可影响脏腑功能失调而发生本病。

(十)IBS的中医治疗

   临床中应用中医辨证治疗能收到较好效果,可分为以下五个证型进行辨治

          肝郁气滞证

          肝气乘脾证

          脾胃虚弱证

          寒热夹杂证

          大肠燥热证

(一)肝郁气滞证 :

主要证候: ①便秘 ,欲便不畅 ,便下艰难; ②胸胁或少腹胀满窜痛; ③烦躁易怒; ④脉弦。次要证候: ①肠鸣矢气; ②嗳气呃逆 ,食少纳差; ③后重窘迫; ④失眠多梦; ⑤口苦咽干或咽部如有物梗阻感。证型确定:具备主证 2 项加次证 2 项 ,或主证第 1 项加次证 3 项。

治则:疏肝理气。

方药:六磨汤加味[沉香(后下) 、广木香(后下) 、槟榔片、乌药、枳实、生大黄(后下) 、郁金、厚朴]。加减:腹痛明显者加延胡索、白芍;肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、菊花、夏枯草;大便硬结者加麻仁、杏仁、桃仁。

 

(二)肝气乘脾证

主要证候: ①腹痛即泻 ,泻后痛缓(常因恼怒或精神紧张而发作或加重) ; ②少腹拘急; ③胸胁胀满窜痛; ④脉弦或弦细。次要证候: ①肠鸣矢气; ②便下黏液; ③情志抑郁 ,善太息; ④急躁易怒; ⑤纳呆腹胀。证型确定:具备主证 2 项加次证 2 项 ,或主证第 1 项加次证 3 项。

治则:抑肝扶脾。

方药:痛泻要方加味(炒白术、生白芍、防风、炒陈皮、柴胡、煨木香、炒枳壳、制香附、生甘草) 。加减:腹痛甚者加延胡索、川楝子;嗳气频繁者加沉香、白蔻仁;泄泻者加党参、乌梅、木瓜;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;烦躁易怒者加丹皮、栀子;夜寐差者加炒枣仁、夜交藤。

 

(三)脾胃虚弱证

主要证候: ①经常餐后即泻 ,大便时溏时泻 ,夹有黏液; ②食少纳差; ③食后腹胀 ,脘闷不舒; ④舌质淡 ,舌体胖有齿痕 ,苔白; ⑤脉细弱。次要证候: ①腹部隐痛喜按; ②腹胀肠鸣; ③神疲懒言 ,肢倦乏力; ④面色萎黄。证型确定:具备主证 2 项加次证 2 项 ,或主证第 1 项加次证 3 项。

治则:健脾益气。

方药:参苓白术散加减(党参、炒白术、茯苓、白芍、山药、炒扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、炒陈皮、木香、甘草) 。加减:久泄不止、中气不足者加升麻、柴胡、黄芪;脾虚及肾、清晨腹泻者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂;脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香泽泻。

 

(四)寒热夹杂证

主要证候: ①腹泻便秘交作;②便下黏冻 ,或夹泡沫; ③便前腹痛 ,得便即宽而停停发作; ④舌暗红 ,苔白腻; ⑤脉弦细或弦滑。次要证候: ①腹胀肠鸣; ②口苦; ③肛门下坠; ④排便不爽。证型确定:主证 2 项加次证 2 项 ,或主证 3 项可确诊。

治则:平调寒热 ,益气温中

方药:乌梅丸加减(乌梅、黄连、黄柏、川椒、炙附片炮姜、党参、白术、茯苓、当归、白芍、甘草) 。加减:少腹冷痛者去黄连 ,加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子 ,加栀子、吴萸;大便黏腻不爽里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭。

 

(五)大肠燥热证

主要证候: ①大便秘积 ,数日1 行; ②粪如羊矢 ,外裹黏液; ③少腹结块 ,按之胀痛; ④舌质红 ,苔黄少津; ⑤脉细数。次要证候: ①头晕头胀; ②形体消瘦; ③口干或口臭; ④失眠、焦虑证型确定:主证 2 项加次证 2 项。

治则:泄热清肠,润肠通便。

方药:麻子仁丸加减[生大黄(后下) 、火麻仁、杏仁、白芍、枳实、白蜜(冲服) 、北沙参、麦冬、当归]。加减:便秘重者加玄参生地、生首乌;腹痛明显者加延胡索 ,原方重用白芍.

 

 

孙聪
孙聪 主任医师
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