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李超 三甲
李超 主任医师
四川省肿瘤医院 头颈肿瘤外科中心

头颈肿瘤外科治疗现状

MODERN ONCOLOGY,Sept.2006,VoI.14,NO.9

头颈部解剖关系复杂、器官众多、肿瘤类型多种多样。
以头颈部上皮源性肿瘤为例,其生长方式大多以局部浸润、
扩散(包括区域淋巴结转移)为主,而发生远处转移者相对较
少,因此,至今头颈肿瘤仍较多侧重于以局部治疗为主的综
合治疗。肿瘤外科治疗在其中充当了重要角色。本文就头电子科技大学医学院附属肿瘤医院头颈肿瘤外科中心李超
颈肿瘤外科治疗现状予以综述。
1 功能保全性外科
过去头颈部恶性肿瘤的治疗强调的是根治性手术,旨在
提高患者的生存率。器官功能保全性手术(Conservation Surgery)
始于二十世纪五十年代,在近二十年来综合治疗应用后
则发展得比较成熟。越来越多的肿瘤外科医生意识到在不
影响治愈率的前提下提高患者生存质量尤为重要。因而器
官功能保全性外科近年来得以长足的发展,这一进展主要反
映在喉癌,口腔癌和咽部肿瘤的治疗方面。采用的形式主要
包括微波治疗,保留器官功能的部分切除术和微创手术等。
微波是一种电磁波,研究表明它产生高温可使凝固区域内的
恶性肿瘤细胞产生不可逆的损伤,通过10mm一100mm长的
插入式同轴天线,并有直角转接器,便于从不同方向、角度产
生热效应使肿瘤组织凝固、坏死,达到既治疗肿瘤又能保全
功能及颜面部外形的目的。曾宗渊⋯ 等对手术和微波固化
两种治疗方法治疗口底癌的疗效进行比较,结果发现微波固
化治疗口底癌具有和传统手术相同的生存率和局部区域控
制率,但它在保存口腔功能和外观方面明显优于手术组。笔
者单位正初步尝试微波结合内窥镜治疗头颈深处(鼻咽、副
鼻窦等)肿瘤,该治疗模式在身体其他部位肿瘤的治疗中已
取得令人满意的疗效 。
喉癌的外科治疗技术的演变可看作头颈肿瘤外科治疗
技术发展的缩影,总的趋势是在不影响局部控制率和5年生
存率的情况下,尽量保留器官的正常生理功能。喉癌的手术
方式由全喉切除到半喉切除、部分喉切除和局部肿瘤切除。
王天铎 报道喉部分切除从40年代的14% 上升到80年代
的85% ,其5年生存率喉部分切除术为70% 一84% ,而全喉
切除术为53% 一63% ,可见患者生存率并未因器官的部分切
除而降低。保留声带的部分喉切除可使病人保留发声功能,
而垂直半喉切除术往往需要器官或功能重建才能使病人恢
复发声功能。对局部晚期的病人,可以用杓状软骨上喉部分
切除术,此术式可以在无永久性器官造口的情况下恢复病人

的语音、吞咽及呼吸功能,从而提高生存质量。对于喉咽部
的肿瘤笔者单位在综合治疗的基础上采用单侧梨状窝切除、
部分下咽及垂直半喉、梨状窝及同侧声门上部分喉切除等保
留喉功能的术式。病人总5年生存率未见因器官部分切除
而变低,63.64% 病人喉功能完全(发音,呼吸和吞咽)得以
保留,36.36%病人喉功能部分(发音和吞咽)得以保留 J。
内镜手术作为外科手术微创化的一个主要技术手段已
经渗透到外科学的各个领域,与甲状腺内镜手术相比,颈部
其它部位的内镜手术治疗仍处于初期探索阶段。Cougard_5
等最近探讨了内窥镜下对40名甲状腺侧叶及峡部直径小于
3cm的病变进行了手术切除,结果发现内窥镜结合超声刀进
行腺叶切除整个手术耗时45至90分钟,所有患者术后无一
例出现声嘶、伤口出血及感染等并发症,患者平均住院天数
仅为1.75天,术后三个月随访患者对其外观及短期恢复尤
为满意。
2 修复与重建外科
头颈肿瘤外科所造成的各种类型的缺损往往不可避免
的造成不同程度的头颈部器官畸形和功能障碍,严重影响患
者的生活质量。过去修复重建外科技术较薄弱,肿瘤外科医
生由于担心手术后患者的功能及外形,切除肿瘤的彻底性受
到了限制,容易出现术后肿瘤复发,导致生存率的下降,并且
复发肿瘤往往会引起更为严重的形态和功能影响。因此,修
复重建外科是提高头颈肿瘤患者生存率和生活质量的关键
因素。在修复指征的选择上,现代修复外科观点认为:只要
缺损影响患者形态或功能,在技术条件许可、患者的一般情
况良好的情况下均予以考虑修复,即使对于局部肿瘤无法完
全控制,估计生存期短的患者,仍应予以修复 ,对于此类患
者,生活质量的提高甚至优于积极的支持治疗。我国的修复
重建技术在国际上处于较领先水平,上海交通大学附属第九
人民医院回顾性分析 1979—2005年6月修复重建患者
3257例,结果发现舌缺损占所有缺损的五分之一,在所有类
型中,游离组织瓣的成功率最高,是主要的修复方式。国内
头颈部常用的游离组织瓣种类有:游离前臂皮瓣或股外侧皮
瓣,修复口腔、软腭、口咽、喉咽后壁等缺损;游离腹直肌皮
瓣,适于舌、口咽侧壁、上颌骨及颅底缺损等;游离髂骨或腓
骨骨皮瓣或骨肌皮瓣重建下颌骨及相应的口腔软组织缺损;
游离空肠重建喉、咽、食管缺损;其它常用血管代蒂皮瓣有:
胸大肌肌皮瓣、下斜方肌岛状肌皮瓣、帽状腱膜瓣、颏下岛状
皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。在头颈部骨组织缺损修复重建方
面,下颌骨的修复重建最具代表性。自从1989年Hidalgo首
次报道应用腓骨肌瓣修复下颌骨缺损以来,大量的临床与
基础研究证实,在修复下颌骨的形态和功能方面,腓骨肌复
合瓣是一种安全有效的组织瓣。Mojallal等 对42例行游
离腓骨瓣修复的患者供骨、受骨区功能等恢复情况评价后认

为:供骨区并发症少,受骨区下颌骨功能及美观恢复良好。
为解决腓骨在修复下颌骨的缺损的高度不足及同期牙种植
等问题,国内张陈平等 设计了牙种植牵引器(dental im—
plant distracter,DID),可用于腓骨牙种植同期横向牵引,一
期完成下颌骨的外形和功能重建,大大简化治疗程序,从而
达到同期恢复下颌骨的外形和功能的目的。
上呼吸道及消化道的主要功能是呼吸、发音和吞咽。行
肿瘤切除手术时可能损伤这些功能,需要及时修复,以保证
手术后的生存质量。新的重建方法包括微血管吻合术,游离
皮瓣移植,游离空肠瓣移植等。如半舌切除术后,应用前臂
皮瓣移植,可确保舌的自由运动,应用神经缝合术将前臂侧
皮神经或下牙槽神经缝合至舌,其感觉恢复较满意。Koch
报道 应用腹直肌重建部分切除舌,50% 的病人能够进食,
64%的病人发音清楚。应用游离空肠瓣对咽腔、食管的重建
手术,术后没有严重并发症出现,且所有病人的吞咽功能较
满意。目前一期功能性修复肿瘤切除术后的组织缺损,已成
为耳鼻咽喉头颈外科重要课题。修复外科的进步,提高了患
者的生存质量,减轻了病人的痛苦。
3 外科手术与综合治疗
对于头颈部某些早期、局限性病变,单纯通过手术治疗
是可以治愈的。而临床医生工作中所接诊的头颈部肿瘤患
者(包括部位易于诊察、发现的口腔肿瘤)往往多处于中晚
期,这类患者大多需要多种治疗手段的干预,也就是综合治
疗。对此概念的理解应当注意以下两点:首先,全身肿瘤种
类繁多,生物学行为特征各异,所以各类癌肿的综合治疗的
具体操作也有所不同。以头颈部上皮源性肿瘤为例,其生长
特点大多以局部扩展(包括区域淋巴结转移)为主,而发生远
处转移者相对较少,因此,综合治疗应较多侧重的是以局部
治疗(包括外科治疗或放射治疗)为主的综合治疗。其次,综
合治疗方案的选择不应简单理解为治疗手段的叠加,更不能
认为选用的治疗方法越多患者的治疗效果越好。而应根据
肿瘤的生物学特性合理的选用。对于头颈部大多恶性肿瘤
来说,联合手术和放疗(或)化疗方法,可获得较满意的治疗
效果 。喉咽癌和颈段食管癌,单纯手术或放疗的治愈率
明显低于放疗+手术的综合治疗 。对于头颈部中晚期肿
瘤,放疗和手术的搭配主要为术前放疗+手术治疗或手术+
术后放疗。但在放疗和手术治疗治疗序贯上孰优孰劣目前
尚无定论。Tupchong的随机性研究 证实术前放疗和术后
放疗在改善肿瘤局控率上均有着肯定的作用,而且术后放疗
在延长患者生存期方面更具有优势。Seungtaek Choi等 对
100例用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损患者行回顾性研究发
现:移植术后局部放疗并不增加移植后局部并发症的发生。
而在我国据中国医科院肿瘤医院近十年的临床经验表明:术
前放疗较术后放疗更适合于国人 - 。化疗以往被理解作为
肿瘤全身治疗的一种手段,主要用于控制全身转移癌,实际
上,化疗同样可以有效地作用于头颈部原发病灶,与手术治
疗相联合可显著提高局控率和降低局部复发。以外科治疗
口腔鳞状细胞癌为例,治疗失败大多由于原发癌未被控制,
其中,肿瘤不全切除和癌细胞的创面种植是造成局部复发的
主要因素。如在术前给予一定剂量的化学药物治疗,以杀灭
活跃生长的癌细胞或降低其活性,不仅为功能性手术切除创

造有利条件,而且又可避免术后放疗,显著减少术后肿瘤复
发及并发症 。
4 结语
目前外科手术仍是头颈肿瘤的主要治疗手段之一,然而
对每一位头颈肿瘤外科医师应清楚的认识到肿瘤是全身性
疾病,需要多学科、多手段的治疗干预。外科手术是其中的
重要手段,但不是唯一的治疗手段。作为外科医生不能由于
“职业偏见”忽视甚至蔑视其他科室或治疗手段的作用而影
响了患者的生存率和生活质量的提高。在经历了近半个世
纪成功与失败的经验和教训,头颈肿瘤在综合治疗方案应用
的前提下,手术倾向于保守,不再一味盲目追求扩大切除,在
不降低甚至提高生存率的前提下,根据肿瘤的生物学行为和
解剖部位,根据患者的需求采用适当的保留器官功能的治疗
方式,合理缩小手术范围,减少手术创伤,必要时加以修复重
建,力求最大限度保存机体功能和提高生活质量。
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