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赵秀玲 三甲
赵秀玲 主任医师
滨州市中心医院 中医科

小建中汤治疗小儿重症湿疹一例

秦某,男,10岁。初诊日期:2014年5月1日。滨州市中心医院中医科赵秀玲

主诉:左无名指湿疹两年。

病史简要:患儿左手无名指湿疹两年,用过多种中西药物内服外用不效。近日因皮损及瘙痒加重来诊。

刻诊:左无名指皮损干裂苔藓化,增厚之硬性皮损与变薄变脆之嫩肤相兼,瘙痒明显,时因抓搔而渗血。下肢亦有一暗红斑疹尚不甚痒,面部有淡红点状粟疹。无明显怕风怕冷,扪手足温,夜眠身汗,汗后不凉,夜间不喜盖被,喜蹬被取凉。饮水不多,纳可,喜食肉食,家人代诉有时口臭。大便日一行,质可,溲色量次数皆可。下眼睑淡黄伴有红血丝。

舌脉:脉弦细浮,舌红紫嫩中有裂纹,苔白腻花剥

六经辨证:太阳太阴阳明合病(类厥阴病)

处方:半量小建中汤

桂枝9 生白芍18 炙甘草6 生姜9 大枣12 饴糖40(烊),水煎服五剂。每日一剂,并配合中药外用洗搽患处。

二诊:效果极佳,五剂药还剩半剂,皮损即已痊愈。查看患处已光洁柔嫩,新皮已生,渗血裂痕已愈合,已无瘙痒。下肢皮损及面部粟疹已不明显。夜汗等伴随症状皆已大减。原方续进五剂,巩固疗效。

【辨证过程】

 1.辨症:

病患部位在表,而又无少阴证,这是辨为太阳病位的一种依据,太阳既有(中)风有(伤)寒等病邪,那么自然也会有燥邪,风寒湿燥火五邪皆可以中伤表位。此证即是表之燥邪。

患指湿疹硬脆燥裂,这是津液不能濡养导致,加之不喜覆被,恶热喜凉且汗出不恶寒,这又类似阳明病“燥烦满实大便难”中的“燥”“烦”,就会含有热和燥的病机。

但患儿无口干口苦,饮水不多,大便不燥结,小便不黄赤,这说明此热和燥不是真正的阳明实热实火导致的。

再参看下眼睑淡黄,这是津血濡养不足的表现(红血丝的夹杂是津血濡养荣养不足导致了热生),不但津液濡养不足了,血液的荣养也不足了(真正的阳明实热实火,下眼睑是赤红的),皮损时时渗血也是津血虚燥伤损的一个表现,血者,阴中之阴也,归为太阴。太阴病以里虚寒为主,此则因津血不能濡养荣养而引起了一组近于阳明的症状,因为不是阳明的实热实火,而是虚热证,所以归为类厥阴病,即虚实夹杂以虚为主

2.辨脉:

脉浮病位在表,如《伤寒论》1条:“太阳之为病,脉浮”;45条:“浮为在外......今脉浮,故在外”;51条:“脉浮者,病在表"。

脉细津血不足,如351条:“脉细欲绝者,当归四逆汤主之”

脉弦在这里亦提示津伤不养之象,如《金匮》:“转筋之为病,其人臂脚直,脉上下行,微弦。”

3.辨舌:

舌红紫为有热有瘀,嫩舌腻苔提示此热尚未结实,裂纹提示花剥有里虚津血濡养不足。


【施治法则】


因为病机是津血不能濡养而产生的虚热,所以不能去用真正的清阳明热的法则。那么就需要用清虚热而护液除血痹的芍药去对治,芍药六两,比芍药甘草汤的量还重了,配合饴糖能养津护液,配合桂枝则能调和营卫而生肌。病机方机相侔,故能立竿见影。

(附:真正的阳明热有四类用药法度:一、石膏寒水石知母丹皮升麻类辛寒解热;二、黄芩黄连黄柏苦参秦皮败酱类苦寒清热;三、栀子豉类酸寒泄热;四、大黄芒硝类苦寒攻热。)

【条文解析】

小建中汤首见于《伤寒论》100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤;不瘥者,与小柴胡汤主之。”

此条言辞简略,所以记录的症状还不足以辨证,仲圣用思精,绝不会孟浪施治,他老人家如何判定这是小建中汤证的腹痛呢?因为还会有以下条文的补充:

“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”(《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》)


“妇人腹中痛,小建中汤主之。”(《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》)

“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”(102)


这样看起来就丰满了,虚劳必兼虚热,这是法则,所以小建中汤证常见咽干口燥,手足烦热这类的虚热之象,这是津血虚了濡养不及而生的虚热,是邪风虚热。故金匮虚劳诸方,皆有补益而除热之药(劳,繁体字作“勞”,是火字头的,这就是古字的玄机,故而繁体字也被称为正体字。)


所以小建中汤更合理的归类应该是太阴病方,太阴中风病中的邪风虚热型。是故小建中汤证条文中有“四肢酸疼”,这很有意思,凡是典型的太阳病桂枝汤证的,都是说身疼痛,从来没有只是四肢酸疼的,而太阴中风才是四肢疼烦。这是因为太阴中风津血虚的程度要比太阳中风更重,所以趋表抗邪的更少,所以达不到周身疼痛的程度,只是四肢酸疼,四肢为诸阳之本,人体的阴阳营卫、卫阳津液交合流行的根据地、大本营,所以这些部位会有酸疼的感觉,但是达不到太阳病那种周身充盈的程度。


太阳阳明是外症,真正的病机,靶心是太阴。参见:“274.太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。”

里急,急,《说文》:“褊也。褊者,衣小也。故凡窄陿谓之褊”;《韵》:“迫也。又窘也”。里急是指腹部有变窄的感觉,本来正常人的感觉腹部是宽敞舒畅的,如果有变窄不适的感觉就是里急,总觉得腹部不适,窘迫不舒服,重的还会出现疼痛。

悸,小建中汤证的心悸,是由于津血虚不养还兼表不解所导致,所以这种悸往往还会伴有烦,心中悸而烦。这种烦的病机是津血虚不养+表不解,还可以见于桂枝汤证,如:“24.太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”“57.伤寒发汗,已解。半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”

再延伸一步,这个衄,既是津血受损的一个症状,又是津血受损的一个病因,同上面的烦悸,这个衄的病机同样也是要兼有表不解的,但是这个解表不能去发汗解表,为什么?“86.衄家,不可发汗,汗出,必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。”86条在很多版本断句有问题,断成“汗出必额上陷,脉急紧”了,这是不通的,谁见过发汗把人的额部瘪陷了的?应该断成“汗出,必额上陷脉急紧”。额上陷脉,指的是太阳穴处的颞动脉,衄家本来就血少,汗血同源,发汗就更导致血少,人体为了把有限的血先提供给大脑,就会加速动脉搏动向头部供血,所以颞动脉会跳动的厉害,这就是额上陷脉急紧的道理,不但额上陷脉急紧,寸口脉也是急数的,这都是失血常见的脉象。

梦失精,这是中不制下导致的,中焦的津液被虚热耗伤了,对下焦就失去了固摄的力度,加之虚热的继续存在,由津伤到了营血也被耗伤了的程度,营血耗伤,津液不足,营卫交合失其常度,则眠差梦繁;虚热熏灼,心旌神摇,则性梦梦遗或无梦自遗。伤精,是更明显的虚劳病的标志。

那么为什么《伤寒论》100条说“不瘥者用小柴胡汤”呢?

这需要和97条联系起来解读:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤;不者,与小柴胡汤主之。(100)

“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”(97)

小建中汤针对了血弱气尽,针对了表里虚腠理开而邪气入里导致腹中急痛,是针对的这一部分病机。经方首重保胃气,存津液,所以先用小建中汤建立中焦之气,使表里实津液充盈荣养则腹痛及表证可愈。

要是还没有好彻底,减轻了一部分,还不甚了了,出现了一组“腹痛而呕”(97条;《金匮•黄疸病脉证并治第十五》),“默默不欲饮食”,还可伴有“往来寒热”等正邪纷争的症候群,这里面有个很突出眼目,就是“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”而导致“胁下硬满”(230条)!

小建中汤证虽有腹痛,但是腹部柔软,得按则喜,或者患者自己也喜欢用揉按的方式来缓解疼痛,这是里虚的表现。而经过小建中汤补益以后,邪正相搏的结局变成了疼痛而硬满,这是里面有水饮的夹杂了,小建中汤治的是胃中津液少的胃虚,小柴胡汤治的是下焦水饮逆(可上逆到中焦胃脘胸胁或上焦头面)的胃虚;故而小建中汤用芍药甘草汤+饴糖作为方纲补津液,而小柴胡汤用生姜甘草汤+小半夏汤作为方纲治水逆。

这不是单纯的靠症状去套方,而是在病机和方机的层面上的思辨,这才是真正的仲圣之道,伤寒之术!也是 “先与小建中汤;不者,与小柴胡汤主之”的病机与方机层次所在,也就是我们为什么在临床可以一诊推衍出二诊甚至三诊的处方的范本所出!不是我们标新立异,我们研究伤寒经方的标准是“无一字无来历,无一字无出处”!讲完了,谢谢大家。

【提问】

1.医案中阳明虚热明显单用白芍去对治力度会不会单薄?

2.白芍和饴糖配伍后其性偏温补,针对津血够了但是会不会不利于虚热,会不会太过于温了?

3.患者苔白腻会不会也反应了有湿热夹杂的情况?这样白芍利小便是不是也捎带清湿热?

答:这也正是芍药倍量的原因所在;小建中汤芍药六两,芍药六两是经方中的芍药最大剂量,本来就可以清热,量大了更可以清热,所以,“280.太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。 ”那么就用芍药去补津液而微利小便,本经芍药利小便。”

问:类厥阴没明白——类厥阴是区别于真厥阴的一大类表里寒热虚实杂错的疾病。

问:虚热的用药除了芍药还有哪些?小建中汤证又夹杂了湿热怎么办?

答:芍药、百合、麦冬、天花粉等皆是除虚热之品;小建中汤证本来就会有轻微的湿热,但是津血亏虚是主要病机,要是湿热为主要病机往往是泻心类方。答疑到十点。大家有任何经方学习和使用中的问题都可以问。

问:津血虚不养+表不解,这种情况如果解表,会不会出现表不固,容易风邪入里的情况?或者是不是可以认为,这种情况解表以后会有个补里虚津血不足或者固表的过程?

答:所以实人外感发其汗,虚人外感建其中。

问:附子汤里加了芍药和人参也是怕茯苓白术利饮太过吗?——是的。

问:老师,裂纹提示花剥有里虚津血濡养不足。这里是不是裂纹花剥提示有里虚津血濡养不足?——是的。

问:小建中汤您常用赤芍还是白芍呢?——黑皮白芍

问:小建中汤和黄芪建中汤在病机上的区别?——黄芪建中汤的表证和水证比小建中汤证更明显。

问:芪芍桂酒、桂枝汤加黄芪、黄芪建中汤的侧重点是怎样的,谢谢——芪芍桂酒汤水气重,黄芪建中汤津血亏,桂枝加黄芪汤邪风重。

问:许师,这一两六克是怎么确定的,还有这个一升饴糖是药升吗?但是所有考古出土的实物,都表明,一两是15克左右,一升是200ML.——我已经从古籍记载到出土文物实证到实测到临床全部验证了一两6克的准确性。

问:许师,为什么有些人有9克疗效也很神奇,用6克也很神奇,那要根据什么来呢?

答:我们的研究是严谨的,要是放心我们的研究就按六克用。今天到这里吧,谢谢大家

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赵秀玲
赵秀玲 主任医师
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