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刘瑞芬 三甲
刘瑞芬 主任医师
山东中医药大学附属医院 妇科

刘瑞芬教授中西医结合治疗高泌乳素血症性不孕症验案一则

    不孕症是妇科常见的多发病、疑难病;它不仅仅只是一个单纯的生殖问题,更是作为一个影响男女双方身心健康,造成家庭和社会不稳定的因素,受到高度关注。高泌乳素血症是不孕症的常见病因[1]高泌乳素血症是指各种原因导致血清泌乳素(PRL)异常升高,>1.14nmol/L(25μg/L)。其中垂体疾病是引起高泌乳素血症的最常见原因,以垂体泌乳素瘤最常见。临床特征为溢乳及月经紊乱、不育、头痛等。山东中医药大学附属医院妇科刘瑞芬

刘瑞芬教授是山东中医药大学博士研究生导师,主任医师,国家中医药管理局重点学科、重点专科学术带头人,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,具有丰富的教学、临床及科研经验,在治疗高泌乳素血症性不孕症方面积累了丰富的经验,笔者有幸跟师学习,现将一成功验案介绍如下:

1、病案举例

    患者,女,28岁,于2014年1月21日初诊。近四年行经一次,并伴有小腹坠痛,曾服用中药,达英-35,溴隐亭调理,现计划妊娠。既往月经30余天一行,5天净。LMP:2013.12.30,4天净,量少,色可,经行小腹坠痛,腰酸,现月经周期第23天。白带无明显异常,G0 纳可,眠欠佳,二便调。2014.1.28,PRL:3667.66↑uIU/ml ,诊断:1.继发性闭经,2.高泌乳素血症。刘老师给予自拟调经5号方(当归12g,赤芍12g,白芍12g,柴胡12g,醋香附15g,麦芽18g,薄荷9g(后下),茯苓12g,炒白术12g,川牛膝18g,红花12g,续断18g,菟丝子15g,丹皮12g,炙甘草6g)。14付水煎服。同时给予溴隐亭1.25mg,bid,po。

    二诊,2014年4月25日,LMP:2014.4.6,周期38天,5天净,量少,色鲜红,无血块,伴有小腹下坠,腰胀痛,可忍受,现月经周期第20天,纳可,眠欠佳,二便调。4月24日PRL:3116.00↑uIU/ml,FSH:1.030mIU/ml。给予上方加炒谷、稻芽各9g,14付水煎服,溴隐亭2.5mg,tid,po。

三诊:2014年6月24日,LMP:2014.6.13,量少,点滴而出,2天净,色鲜红,有血块,经前小腹胀,经后外阴痛伴尿黄、尿道灼热。现月经周期第12天,纳可,多梦,二便调。6月23日PRL:2245.00↑uIU/ml6月24日MRI:垂体左份可疑异常信号,微瘤可能。诊断:垂体微瘤,月经过少。给予上方加炙鳖甲12g,莪术12g,桃仁12g,车前草12g,14付水煎服,溴隐亭2.5mg,tid,po,同时配合人工周期(补佳乐,黄体酮)

    四诊:2014年11月11日,LMP:2014.11.10。未净,现月经周期第2天,激素六项:FSH:8.67mIU/ml,LH:3.79mIU/ml,PRL:1563.00↑uIU/ml,T:0.238ng/ml,E2:5.0Pg/ml,P:1.76ng/ml。给予调经1号方(当归12g、熟地18g、山药12g、川续断30g、菟丝子18g、淫羊藿18g、紫石英45g(先煎)、川牛膝15g、牡丹皮9g、红花12g、柴胡12g、茯苓15g、陈皮9g、炙甘草6g ,同时给予克罗米酚100mg,qd,po,其他治疗同上。

    五诊:2014年11月21日,LMP:2014.11.10,停克罗米芬3天,现月经周期第12天,11月21日监测卵泡:R:1.2×30.75px,1.4×30px,L:1.67×32.25px,Em:16.25px。给予芬吗通(雌二醇片)1片,bid,雌二醇片1片,qn,外用。汤药继服,并嘱其隔日监测卵泡。

    六诊:2014年11月26日,LMP:2014.11.10。月经周期第17天,11月23日监测卵泡:R:1.92×40.5px,2.07×39px,L:2.02×40.75px,Em:16.5px,11月26日监测卵泡R:2.30×49.75px,1.09×17.25px,左侧优势卵泡消失Em:18.5px。嘱其明日开始停用芬吗通(雌二醇片),服用芬吗通(雌二醇地屈孕酮片)1片,bid,po,连用10天。并给予自拟补肾安胎方(菟丝子15g、川续断18g、檞寄生15g、党参18g、炒白术12g、黄芩9g、麦冬9g)加百合12g,柏子仁12g,阿胶10g,胎盘粉3g,10付水煎服。

    诊:2014年12月10日,LMP:2014.11.10。月经周期第3112月8日β-HCG:87.23mIU/m↑,泌乳素:1521mIU/m↑.诊断:早孕?嘱其复查早孕三项。后复诊得知2014年12月29日停经50d,B超示:宫内探及妊娠囊,可见点状胎芽长12.5px,探及胎心搏动。泌乳素趋于稳定。

按:本病病机是肝郁肾虚,《素问·上古天真论》记载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……”,说明生殖的根本在于肾, 患者月经量少,稀发,渐至闭经,是先天之本不足,肾气不充,冲任亏虚,治疗以补肾活血为主 ;肝藏血,主疏泄,喜条达而恶抑郁,气行则血行,则经行规律,然而现代社会生活、工作压力等诸多因素导致女行肝气郁结,疏泄失司,冲任失调,血海蓄溢失常,则发病,治疗辅以疏肝理气,并在月经不同阶段,结合西药分期治疗。

    调经以肝经为先,临床上高泌乳素血症以肝气郁结,气郁化火较多见,治疗以疏肝解郁,清泻肝火为主,在调经5号方中,牡丹皮清泄肝热,当归、白芍养血柔肝,柴胡、香附、麦芽疏肝解郁,白术、茯苓、甘草健脾助运,赤芍、红花、川牛膝活血化瘀,续断、菟丝子平补肾阴肾阳诸药合用,共奏补肾疏肝之功,同时配合溴隐亭,起始量为1.25mg,2次╱天,嘱其复查PRL,后根据PRL结果调整溴隐亭用量为2.5mg,tid,从而使PRL得到有效控制。同时配合西药人工周期(于月经第5d服用补佳乐21d,在服补佳乐第16天,配合服用黄体酮)以模仿正常人体卵巢及子宫的周期性变化,从而使月经按时来潮[2]

    试孕期给予调经1号方,其中当归、熟地黄、山药、枸杞子补肾滋阴养血;淫羊藿、紫石英温补肾阳,暖子宫促进生育;莬丝子、川续断平补肾阴肾阳;川牛膝、柴胡、香附、红花、牡丹皮疏肝理气,活血通络,引血下行,于月经第5天配合服用克罗米芬,排卵前口服芬吗通(雌二醇片),同时阴道给药使内膜生长效果更好[3]。

    排卵后补肾健脾,养心安神的同时注重活血化瘀舒肝理气,调理冲任。 给予自拟补肾安胎方加减。其中菟丝子、川断、桑寄生、枸杞子补益肝肾;党参、炙黄芪、白术、甘草,益气健脾安胎;黄芩、麦冬滋阴清热,凉血安胎。同时由使用芬吗通雌二醇片改为雌二醇地屈孕酮,以补充雌孕激素从而达到受孕的目的

小结:临床上该类患者较为多见,刘老师以辨证论治为原则,补肾疏肝为主,结合泌乳素水平,联合溴隐亭,配合人工周期治疗,若单纯使用溴隐亭治疗,停药后易复发,副作用极大,出现耐药性;联合用药后则可显著提高临床疗效。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:35-53.

[2]刘佳,杨丽丽,吴克明. 中药人工周期疗法临床应用进展[J]. 辽宁中医药大学学报,2007,02:48-50.

[3]胡卫华,徐丹,严永旭. 芬吗通雌激素经阴道给药与口服补佳乐作用子宫内膜增生的效果分析[J]. 安徽医学,2014,12:1651-1653.

                                                                                    2013级硕士研究生陈晓军整理

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刘瑞芬
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