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原创 老年严重头晕的诊断

王维化 副主任医师 临沭县中医院 神经内科
2008-07-05 26067人已读
王维化 副主任医师
临沭县中医院

老年严重头晕的诊断
头晕(Dizziness)与眩晕(Vortigo):临沭县中医院神经内科王维化
头晕和眩晕不是一种疾病,而是一种临床症状,头晕与眩晕不同.。1938年Brain认为眩晕是患者本身的一种运动幻觉,患者感觉周围环境或自身在运动或旋转。系空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉称为眩晕(Vertigo),(Vertigo)一词来源于拉丁文“Vertere”有旋转的意思,眩晕也可认为人与周围环境之间关系在大脑皮层反映的失真。大多数学者认为眩晕具有环境或自身的运动幻觉,包括:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉,与头昏,头晕(Dizziness)不同,严格的说头晕包括眩晕,但不能反过来将眩晕说成头晕,目前国内外对“Dizziness”与“Vertigo”应用仍比较混乱。
① 头昏表现为头脑昏沉沉和不清醒感,多由全身性疾病或神经功能的原因引起;
②头晕表现为头重脚轻和行立不稳,多由迷路、耳石系统病变、视觉和深感觉障碍引起;
③眩晕为自身或外环境在运动:睁眼时外物旋转或左、右、上、下运动,闭眼则感自身运动。王新德教授统计显示65岁以上眩晕的发病率:女性占57%,男性占39%,国外统计生活在家中的老年人有50%~60%患眩晕症,老年门诊中占81%~91%,人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成。前庭在大脑的代表区位于颞上回听区的后上半部,颞顶交界岛叶的上部。
关于眩晕分类:
Ⅰ真性眩晕:系前庭系统、眼及本体感觉障碍,假性眩晕:为全身性疾病所致;
Ⅱ前庭性眩晕和非前庭性眩晕;
Ⅲ比较实用的分类是定位、定性将眩晕分为前庭周围性与前庭中枢性眩晕;还有眼性眩晕及姿势感觉性眩晕。
[病因]:
一周围性前庭病变:
(一)周围性前庭病变;(二)其它原因(最常见心血管病变),
二中枢神经病变:
[诊断]
一周围性病因
(一) 前庭功能不全涉及前庭终末器官和前庭神经包括;良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)前庭神经炎(迷路炎)和耳性眩晕病;
1、 BPPV;剧烈而短暂的眩晕发作可通过躺下、坐起、蜷曲于床或翻身而发生,即:头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作,其病理生理认为是继发于是来自椭园囊的松散的耳石碎片,在头某些位置时沿着后半规管移动,导致内淋巴的移动影响了前庭神经系统而引起眩晕。
Halpike其试验方法:
让患者仰卧使头伸展低于水平位30度,头旋转约45度,使一侧耳朵处于是最低位,观察有无眼震。
Halpike试验的显著特征:
①向地性眼震(旋转性眼震向地面跳动)
②潜伏期:所取头部的依靠集团和眼震发生之间的时间延长
③易疲劳性:当反复用激发性头部位置改变时眼震严重程度减弱
④眼震的特续时间少于20秒
⑤当垂直坐位时眼震逆转,眼震为水平或水平加旋转,绝对无垂直性眼震。
请注意:脑部病变也可引起位置性眩晕,如四脑室肿瘤,囊肿,囊虫,颈性眩晕;关于头位置改变时颈椎病是否引起椎动脉供血不足,目前有争论,除非有证据证明颈椎病压迫椎动脉。所以只有患环枕畸形,锁骨下动脉盗血综合正征,可引起颈性眩晕。
2、 前庭神经炎:长时间严重眩晕急性发作,由头部活动而加剧,可伴眼球震颠,位置失衡和恶心呕吐,通常不发生听力丧失。急性前庭神经病变系指一个平衡器官功能的突然丧失。可由于是病毒性炎症或血管闭塞。(急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神经之炎是用另外的一些术语来覆盖这种临床表现的)
(1) 急性发作的特续性眩晕,一般为数小时或数日;
(2) 恶心和呕吐。
一般这些症状在几天或几个月后逐渐改善
(3)无听力丧失和耳鸣,在急性期患者取病侧卧使耳处于是最低位时
较舒服,减轻眩晕的感觉。
(4)急性期可见水平性眼震。
(5)自然病程:前庭功能丧失不会复原,但会发生中枢性代偿过程,
所以急性眩晕也可缓解。
(6)闭目行进易转向病例,冷热试验显示受累耳迷路的功能持续低下。
急性期后有一易变期,此时仍可有急性眩晕的短暂发作,这可能
并不反映由于是迷路的最初损害的再发,而是前庭缺陷代偿功能
的短暂性缺失。
3、 耳性眩晕:初期耳朵感觉发账,听力减退,耳鸣,进而出现眩晕,位置失衡和眼球震颤,恶心呕吐,症状持续三十分钟至1天不等。
(1) 淋巴积水:内淋巴的液体量通过内淋巴液囊吸收液体以及渗透梯度效应来维持于是生理范围内。当内淋巴液体体的积聚超过生理范围时即称:“内淋巴积水”。分为:▲特发性内淋巴积水:(MEMIERE病,梅尼尔病)▲继发性内淋巴积水:(风疹,流行性腮腺炎)临床特征:
① 发作性眩晕:伴恶心呕吐,一般持续数小时,也可为数分钟至数天。但患者不能行走,只能卧床。
② 波动性感觉神经性耳聋,且反复发作,急性期时耳聋明显,眩晕轻时听力改善;
③ 渐强性耳鸣:发作前或发作时明显,急性眩晕缓解后耳鸣常常减轻
④ 耳受压或充渴(堵塞)感:于是发作前或发作时明显。当考虑内
淋巴积水诊断时,前庭和听觉症状特点都应存在,从而可看出梅
尼尔病(Meniere病)是种临床诊断。
自然病程:
随反复发作次数的增加,发生一定程度的永久性感觉神经
耳聋。其受累耳前庭功能也进行性丧失,其发作性眩晕的强
度倾向于减轻。
(2)淋巴周围瘘
头部外伤可能引起内有镫骨板的卵园窗(前庭窗),圆窗或半规管的破裂(可能系先天的覆盖较薄)。
诱发原因:
① 头部外伤
② 所压伤(起卧、潜水)
③ 爆炸
④ 既位有镫骨足板印除术史
⑤ 鼻部充气、呕吐、扭伤举重物及分娩等,甚至持续剧咳也可引起前庭系统完整的破坏。
诊断:
主要靠病史,尚无绝对可靠的试验,可做;
①耳蜗电图②中耳内窥镜检查③前庭肌源性诱发电位协助诊断。
临床特征:患者自感行走不稳如步行于是海绵上或刚从船上下来样,耳鸣及听力丧失一般很轻微或无。
(3)慢性化脓性中耳炎(CSOM)
继发于是化脓性中耳炎症损害可能是前庭症状的原因,鼓膜可有瘢痕,穿孔或有分泌物。
临床上若为浆液性迷路炎的发作通常引起一定程度的不平衡而不是旋转性眩晕,若用充气窥镜加正压于是外耳道而诱发眩晕,则可怀疑在半规管内有一瘘管。
(二) 其它原因:
1、直立性低血压(BLOOD PRESSURE):平卧20分钟后与直立的最初2分钟
比较,收缩压下降20MMHG,伴随症状产生。
2、 心律失常:与产生症状有关的如:窦性停搏超过2秒钟,长时间的窦性心动过缓,缓慢型心房纤颤,室上性心动过速,频发性室早,或室性心动过速。
3、 颈动脉窦过度敏感:单侧颈动脉窦按摩(CAROTID SINUSMASSAGE,CSM)5秒钟后,心脏无收缩(心脏抑制)超过3妙钟以上,或收缩压降低(血管减压)50MMHG,无论平卧位或垂直位均产生症状。若同时出现心脏抑制和血管减压反应为“混和”反应。
4、 血管迷走神经性晕厥:由于是长时间头高倾斜位产生低血压和/或心动过缓,或头高倾斜位和舌下含硝酸甘油使症状再出现。
5、 听神经瘤:听神经瘤是神经鞘瘤,起自于是内耳道内的上部前庭神经.
临床特点:
一侧(不对称的)感觉神经性耳聋,随肿瘤的生长,患者渐出现平衡不好的感觉,并步行时倾向于是转向病变侧,眩晕罕见。
病程:听神经瘤是良性的,增长缓慢,随肿瘤增大,耳蜗神经受压,继之听力丧失,进一步可导致小脑和脑干受压。
二中枢神经病变:
这些病变包括一组完全不同的病理学原因:病史有神经病学的症状如吞咽困难,神经系统的定位体征,或眼震有垂直或分等要考虑中枢神经病变。
从临床实践中可见低血压性心血管病变系老年头晕的一种常见重要的致病原因,特别是那些有晕厥和不可解释的摔倒患者,另外如:严重的的颈椎骨关节病,脑血管病,明显的双侧颈内动脉狭窄(>70%)和椎基底动脉性偏头痛等均为头晕症状的原因,有时患者说不清头痛,还是头晕,但是要明确一个可致病的诊断并不容易,因为这些疾病并不是经常与特异性症状有关。
(1)国外报道(观察50例60岁以上长期有头晕症状的患者(平均1年)28%患者的症状由心血管病所致。
(2)周围前庭病变包括:前庭神经炎,良性位置性眩晕,和耳性眩晕占症状
的18%。
(3)由中枢神经病变引发的头晕症状者(包括影像学证实的脑血管病,颈椎
病,显著的双颈动狭窄,基底动脉性偏头痛,和猝倒发作)占14%。
(4)有一种以上诊断者占18%。
(5)病因不明者占22%,需要注意:与年轻患者相比老年患者心理学病变并
不是头晕的常见原因。
耳鼻喉科疾病引起的头晕呈发作性,在发作间期前庭功能试验常常正常,作发热试验的目的是为了评估双侧前庭迷路的平衡功能,执试验对周围前庭病变呈高度特异性,但敏感性仅35%,Romberg’s不能确定前庭病变。
若仔细询问病史,几呼50%主诉头晕的老年患者承认也有晕厥和/或摔倒(与以前报道相一致)。对其特征应了解头晕时是否有头重脚轻,面色苍白,症状发作时是否必须坐下或躺下,是否为长时间站立时发生,有无心血管疾病。描述眩晕的头晕是一种周围前庭病变的指征,但眩晕症状仅是周围前庭病变诊断标准的一部分。
颈动脉窦过度敏感是最常见的心血管病的表现,做为老年患者晕厥和不
可解释的摔倒的一种易被忽略的原因,近期报道证实;颈动脉窦过度敏感是45%老年晕厥患者产生症状的一个致病原因,而血管迷走神经综合征仅与11%的症状发生有关,该报道同时发现:60%患者发生一种或一种以上低血压病变(颈动脉窦过敏,血管迷走神经性综合征,直立性低血压),本报道的50例有6例表现一种以上可致病的心血管诊断。
前庭周围性晕系指前庭器官和前庭神经内听道部分病变所致。除内耳中毒性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性且持续时间短,症状重。
前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅内部分,脑干,前庭神经核及其传导路径上的病变。依病因又分:血管性,非血管性—脑干、小脑的炎症,肿瘤,变性病,外伤,多发性硬化,眩晕性癫痫。
从临床看有以下几方面考虑:
1椎—基底动脉缺血性疾病:眩晕常为首发或为唯一的症状,但伴有恶心、呕吐,部分有耳鸣或听力障碍,半数以上有眼震(多为水平性),少数病人还可以出现脑干或小脑体征。发作时多数都有超过平时血压水平的血压升高,这是反射性或代偿性的血压升高,随着供血不足的缓解,升高的血压也随之下降。若椎—基底动脉引起的梗死发生在大血管可表现:
① 小脑后下动脉综合征,②小前下动脉综合征,
② 内听动脉综合征,④锁骨下动脉综合征,还可引起严重的脑干梗死,即使是腔隙性梗死,其眩晕仍为主要症状。
2出血性脑血管病:小脑出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血,都可以以眩晕为首发症状或做为主要症状发病,且持续时间较长。
3后颅凹占位性病变:
①桥小脑角病变;
②第四脑室占位性病变:当脑脊液循环突然受阻可出现Brun综合征-肿瘤、囊肿、囊虫;
③脑干及小脑肿瘤:多为持续性,但眩晕症状多轻微;
④多发硬化:病变累及脑干或小脑可出现眩晕;
⑤突发性耳聋及眩晕:迷路窗膜破裂或炎症,内听动脉闭塞可出现突发的耳聋、耳鸣,若内听动脉的前庭枝闭塞可有单纯的眩晕,多为老年人动脉硬化所致;
⑥眩晕性癫痫:在额颞、颞顶枕交界区、岛回等部位刺激性病变,可出现以眩晕为表现的癫痫发作,可伴有幻觉、自动症、体像倒置等精神运动性发作的表现,加蝶骨脊电极的多可发现癫痫波;⑦颅脑外伤后眩晕:中颅凹颅骨或颞骨骨折时可出现眩晕,多有听力障碍,也可因外伤使耳石脱落而出现位置性眩晕。
⑧抑郁症的躯体化表现

三关于头晕的治疗:
面对急性眩晕的患者,首先应减少眩晕所伴发的恶心、呕吐症状(对症治疗)
其次要据诊断而行治疗
急性前庭病变:急性期可用迷路镇静剂,一旦急性眩晕缓解或减轻,要尽早停用镇静剂,若镇静剂应用时间越长越不利于是中枢对迷路缺陷的适应,导致中枢代偿不良,因镇静剂同对中枢有同样的作用。同时症状缓解或减轻应尽早活动且勿卧床不活动“静养”否则恢复的可能性就会越小。
前庭功能康复系通过视觉,木体觉和运动的再训练,才有利于是增进平衡。老年患者前庭损害后很少完全恢复,主因其协调差,视觉和本体觉受损所致。
Meniere(梅尼尔病)
急性期镇静且适用加利尿剂呋噻(Furosemide速尿)20-40mg/日或用渗透性利尿剂,待症状缓解后,可间隔疗法。同时应限盐(少于3-5G/D)
噻嗪类利尿剂
有些患者自己感内耳有越来越强的充渴感,听力下降或耳鸣加重,予知要发病的情况下:应立即应用渗透性利尿剂治疗为宜。也可同时应用镇静剂,症状不缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪,最好请耳科医师据尚存的听力水平选择:教室内大霉素,内淋巴囊手术,前庭神经切断术,耳蜗切手术等。
良性待发性位置性眩晕:因其特点眩晕强烈而短暂,所以镇静剂不适用。请耳科处理(有可能应用“粒子复位操作法”)
淋巴周围瘘
听神经瘤
慢性化脓性中耳炎,由相关科诊治。
总结要点:
“眩晕”为患者本身或其周围环境的运动的感觉或知觉,即运动幻觉。
“头晕”系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平衡感的持续性感觉。
病史应明确发作的持续时间,促发(诱发)因素和伴随的特征性症状十分重要。
急性眩晕患者早期对症治疗,及早活动有利于前庭损害的恢复。

表Ⅰ 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别:
前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕
眩晕性质 多为旋转性呈上下左右摇晃感 旋转性呈为固定物体向一侧运动感
起病特点 突然,呈阵发性 逐渐起病,呈持续性
持续时间 短,数小时,数日,最多数周 较长,可数月以上
眼震与眩晕程度 一致 可不一致
听觉障碍 常有 不明显
倾倒 常倒向眼震的慢相侧,与头位有一定的关系 倾倒方向不一定,与头位无一定的关系
植物神经症状 有恶心呕吐,面色苍白,血压改变等 不明显
中枢神经系统体征 一般无 常有阳性体征
前庭功能实验 无反应或反应减弱 常呈正常反应

表Ⅱ:眩晕的病因
周围性 中枢性
(1) 急性前庭病变
(2) 内淋巴积水
① 特发性(MENIERE,梅尼尔病)
② 继发性(风疹,流行性腮腺炎)
(3) 淋巴周围瘘
(4) 良性陈发性位置性眩晕
(5) 听神瘤
(6) 慢性化脓性中耳炎 (1) 多发性硬化
(2) 脑干病变(血管病,肿瘤)
(3) 偏头痛
(4) 癫痫
(5) 小脑病变(血管病肿瘤)

表Ⅲ:眩晕的症状分类
旋转性症状 不平衡症状
(1) 内淋巴积水
(2) 急性前庭病变(急性期)
(3) 偏头痛
(4) 良性陈发性位置性眩晕(BPPV) (1) 急性前庭病变(晚期)
(2) 听神经瘤
(3) 淋巴周围瘘管
(4) 慢性化脓性中耳炎(CSOM)

表Ⅳ:眩晕的临床症状和检查
临床特征 梅尼尔病 迷路炎或急性前庭病 淋巴周围瘘 BPPV 听神经瘤 CSOM
眩晕 ++ ++ - ++ - -
强度和持续时间 数分钟至数小时 数小时至数日 数秒
不平衡 - +晚期继发不能代偿 + - + +
恶心、呕吐 ++ ++ - + + +
听力丧失 +早期
++晚期 - 轻度感觉神经性 - + +
耳鸣 ++ - ± - ± ±
伴有症状 波动性
听力丧失 - 气压伤病史 位置性诱发 - 耳漏
检查的选择 ECOG ENG ECOG Halpike MRI CT
注:①BPPV=良性陈发性位置性眩晕
②CSOM=慢性化脓性中耳炎
③ECOG=耳蜗电描记法
④ENG=眼震电描记法。在黑暗中存在自发眼震,表示未代偿的前庭病变,
若注视时,减少自发眼震的程度,病变可能为外周性的。


 

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王维化 副主任医师

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