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尚佳 三甲
尚佳 主任医师
河南省人民医院 感染性疾病科

肝功能反复异常但HBV DNA阴性的HbeAg阴性慢乙肝患者的处理

简要病史:

患者,女性,48岁。因“肝功能反复异常近2年”就诊。ALT波动于100——250U/L之间,保肝降酶治疗可下降,但未降至正常,且停药后反复又升至200U/L左右,多次于不同医院查HBV DNA均阴性。无明显乏力、纳差。既往慢乙肝病史10余年,否认乙肝家族史,否认饮酒和特殊用药史。体格检查未发现异常。河南省人民医院感染性疾病科尚佳

实验室检查:

乙肝两对半:HbsAg(+),HbeAg (-),抗HBc(+)

HBV DNA (Real-time PCR法):低于检查水平

抗HCV:(-)

肝功能:ALT130 U/L,AST 156U/L, TBIL 40.3umol/L, AKP 138IU/L,γ-GT 146 IU/L, TBA 47.5umol/L,A/G 31.8/34.1 g/L

ANA : (-),ENA全套: 均(-)

AFP:正常范围内

腹部B超:慢性肝病,胆、脾未见明显异常

病例提供:江西省兴国县人民医院感染科 陈彦芯

治疗经过及临床问题:

问题1:对于该患者,下一步如何处理?

由于该患者肝功能异常原因不明,为明确其肝病原因,最为直接有效的方法为肝脏活组织检查。对其行B出现好引导下肝穿刺火箭,病理结果显示:G3S4,HbsAg(-),HbcAg(+),HCV(-),早期肝硬化

问题2:中这种情况下,是否需给予抗乙肝病毒治疗?

该慢乙肝患者的病情较为特殊,未发现其他可导致ALT升高的原因,且肝组织病理结果显示已达肝硬化阶段,因此绝对给予抗病毒治疗。

 

问题3:此时该患者的最佳抗病毒治疗方案是什么?

由于无法根据HBV DNA 水平判断治疗修熬过,因此给予耐药率低的阿德福韦酯抗病毒,10mg/d。同时随访肝功能和 HBV DNA水平。但至治疗1个月时,ALT 112U/L,HBV DNA 仍阴性。此时患者无明显不适反应,继续随访,在随访至4个月时,其 ALT 水平开始下降,至第 6个月时,ALT水平降至65 U/L,复查 HBV DNA 仍阴性。至第12个月时,ALT 降至正常。

问题4,如何解释该患者HBV DNA持续阴性的原因?

专家点评:

问题1:对于该患者,下一步如何处理?

患者有慢乙肝史10余年,近2年来 ALT 持续异常,,但血清 HBV DNA 均低于检测水平。首先应查明 ALT 升高的原因,如应除外合并村子啊酒精性肝炎、药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病和HbeAg阴性慢乙肝等。患者否认饮酒史、亦无服用特殊药物史、ANA(-),ENA全套均(-),但未查其他自身抗体如抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。慢性乙型肝炎患者ALT持续遗产,而HBV DNA 多次检查均未检出,亦属少见。因此,进一步做肝组织学检查是正确的,因肝组织学检查有助于的肝病的鉴别,确定病变的性质程度。

问题2:在情况下,是否需要给予抗乙肝病毒治疗?

根据肝组织学检查,病变为G3S4,有早期肝硬化,并有明显活动性肝炎,且肝细胞内有HBV 复制,但未检出其他肝病的病变。因此,诊断应该考虑为HbeAg (-)的慢性乙型肝炎,代偿期、活动性肝硬化。须应用抗乙肝病毒治疗。

问题3:此时患者的最佳抗病毒治疗方案是什么?

因该患者为HbeAg (-)的慢性乙型肝炎,并已发展为代偿期肝硬化,有活动性炎症,病变尚中继续进展。根据国内制定的“慢性乙型肝炎防治指南”,要长期最大限度的抑制病毒,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,减少和防止肝硬化继续加重和肝细胞癌(HCC)的发生。因此,对此患者应采用低耐药性的抗病毒药物长期治疗。根据Lai等报道,用恩替卡韦0.5mg/d治疗初治的HbeAg (-)的慢性乙型肝炎患者48周,HBV DNA 低于检测下限值(<300拷贝/ml)为90%(293/325),ALT 复常率为 78%(253/325),肝组织学改善(Knode11炎症坏死计分≥2)率为70%(208/325)。恩替卡韦5年初治患者的累计基因耐药率为1.2%。在日本一项研究中,恩替卡韦治疗3年初治患者的基因耐药累计发生率为1.7%。但选用阿德福韦酯治疗也是合理的,在HbeAg阴性慢性乙型肝炎患者中给予阿德福韦酯治疗的临床实验显示,52周后82%的患者ALT正常,79%检测不到HBV DNA。48周后,ALT复常率为75%;HBV DNA 低于检测下限值(<1000拷贝/ml)为72%;而且阿德福韦酯治疗的耐药率低,第1年的耐药率为0,第2年的耐药率也仅为3%。因此阿德福韦酯也适宜作为HbeAg(-)慢乙肝患者的长期抗病毒治疗。该患者接受阿德福韦治疗12个月时,ALT已恢复正常,HBV DNA 维持阴性,因此可继续使用阿德福韦酯治疗。

问题4 如何解释该患者HBV DNA 持续阴性的原因?

该患者的临床表现比较特殊,有活动性肝硬化,ALT持续增高但血清HBV DNA多次检查均未检出。可能的原因是:1、患者为HbeAg(-)的慢性乙型肝炎,同时ALT持续升高处于免疫清除期,HBV DNA 处于低水平;2、国内检测HBV DNA 的方法不够敏感,如国内检测HBV DNA 最低限为1000拷贝/ml,国外应用Cobas Amplicor 检测法的最低下限值为300拷贝/ml。应用国内检测方法,低水平的HBV DNA 有可能检测不出。3、血清HBV DNA 可以检测不到,但肝细胞内仍可检出HBV DNA。缓则肝组织活检查HbcAg(+),同时,应用阿德福韦酯抗病毒治疗后ALT复常,证明患者体内是存在HBV DNA 的,只是用现有的家侧方法未能将其从血清中检出。

尚佳主任医师

坐诊时间:每周 周一全天、周三全天、周四全天
坐诊地点:河南省人民医院 门诊东区 5楼 1号诊室(肝炎门诊)

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尚佳
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