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单年春 三甲
单年春 副主任医师
湘雅医院 妇科

快速上手教程:一步步教你卵泡监测

无论是排卵异常的不孕症的患者的诊治,还是月经异常患者病因的寻找,卵泡监测都是一个重要的诊治方法。因此,卵泡监测目前已广泛应用于妇产科疾病的诊治,通过卵泡监测最能客观反映卵泡生长发育状况,观察是否有排卵,并同步反映子宫内膜的发育状况。下面就卵泡监测相关内容进行概述。中南大学湘雅医院妇科单年春

卵泡监测的适应证:

1. 内分泌因素引起的不孕症:如月经失调、无排卵性月经和闭经等,需了解卵泡发育情况。

2. 多囊卵巢综合征:PCOS 是一种常见的排卵障碍,其病因较复杂,除了不排卵导致闭经或月经不调外,还可出现多毛、肥胖等体征。通过卵泡监测,可发现其卵巢的特点为多个小卵泡但却不能发育成熟。

3. 卵巢早衰引起的不孕症:卵巢功能障碍导致不排卵的常见疾病为卵巢早衰。卵巢早衰是指卵巢内的卵泡已消耗完,需通过卵泡监测了解排卵情况,进而选择合适的受孕方法。

4. 习惯性流产:需通过卵泡监测来了解卵泡生长发育及黄体形成情况,对判断流产的具体原因及临床治疗方案起到重要作用。

优势卵泡:

月经周期的第 7 天,在被募集的发育卵泡群中,FSH 阈值最低的一个卵泡,优先发育成为优势卵泡。一般将卵泡直径 >10 mm 时,称优势卵泡。月经周期的 13~18 天,优势卵泡增大至 18 mm 左右。

卵泡的生长规律:

自然周期中优势卵泡的生长速度大约为 1~2 mm/d,近排卵前的卵泡最大生长速度可达 2~3 mm/d,卵泡直径达 18~28 mm 时成为成熟卵泡。

卵泡监测的时间:

1. 月经规则:不管月经周期的长短,只要月经定期来潮,两次月经周期相差不超过 7 天,排卵日一般在月经前 14 天左右。月经正常的女性,黄体功能维持 14 天左右后黄体萎缩,功能减退,月经来潮,所以黄体期固定,而卵泡期可以长短不均。

监测时间:优势卵泡一般从月经周期的第 6~8 天开始发育,第一次卵泡监测的时间可以在月经周期的第 11~12 天,此后根据优势卵泡的大小来决定下一次的监测时间。当优势卵泡直径大小在 13~15 mm 时,下次监测时间间隔为 2~3 天。当优势卵泡直径大于 16 mm 时,下次监测时间间隔为 1~2 天。

2. 月经不规则:卵泡监测应该从月经第 3 天开始,间断或持续长时间监测,因为卵泡期与月经期不能确定,此时应该延长监测时间。

不排卵的常见原因:

1. 卵巢功能衰竭:其特点是血 FSH 水平升高、雌激素水平低下,病因为先天性性腺发育不全或卵巢发育不良及卵巢早衰等。

2. 下丘脑 - 垂体功能失调:其特点是促性腺激素 LH 和 FSH 分泌比例异常,如多囊卵巢综合征,LH 分泌频率及幅度异常增加,而 FSH 分泌相对不足,造成血 LH/FSH 比例倒置。这类患者雌激素水平相当于卵泡早、中期水平。多囊卵巢综合征是女性不排卵最常见的原因。其卵巢的特点是巢体积增大,有多个小卵泡,但是不能发育成熟,因此需要药物来促卵泡发育。

3. 下丘脑 - 垂体功能衰竭:导致的性腺功能低落,其特点是血 LH 和 FSH 及雌激素水平低下,称低促性腺素性性腺功能低落。

4. 高泌乳素血症:生育年龄患者可不排卵或黄体期缩短,表现为月经少、稀发甚至闭经、LH 和 FSH 分泌受抑制。

卵泡监测期间的药物干预:

1. 对于诱导排卵的患者,自月经周期第 2~6 天开始.推荐促性腺激素 hMG 或 FSH 起始剂量不超过 75IU/d,隔日或每日肌肉注射,应用 7~14 天卵巢无反应,逐渐增加剂量 (递增剂量为原剂量 50% 或 l00%),如有优势卵泡发育,保持该剂量不变,如应用 7 天仍无优势卵泡,继续递增剂量,最大剂量为 225IU/d。HCG 一般用于对成熟卵泡的触发排卵,5000~10000IU 注射,模拟内源性 LH 峰值,可预测排卵时间。

2. 对于控制性卵巢刺激的 GnRH-a 长方案应用的患者,促性腺激素的启动剂量需要根据患者的年龄、基础窦卵泡、基础 FSH 和体表面积综合决定。一般 ≥ 35 岁者可用 225~300IU/d 启动,30~35 岁者可用 150~225IU/d 或更低剂量启动,<30 岁者可用 112.5~150IU/d 启动。用药 4~5 天后超声监测卵泡发育和血雌激素水平。根据卵泡数目、卵泡直径和血中 FSH、LH 和 E2 水平调整促性腺激素的用量。当 2~3 个优势卵泡直径达到 18 mm,平均每成熟卵泡 E2 水平为 200~300ng/L 时,注射 hCG 5000~10000IU 或 rhCG 0.25 μg,36~38 小时后取卵,通常促性腺激素促排卵时间为 10~13 天左右。

3. 黄素化未破裂卵泡综合征(Teinized UnmpturedFollicle Syndrome,LUFS):是无排卵性月经的一种特殊类型,是指卵泡成熟但不破裂,卵细胞未排出而原位黄素化,形成黄体并分泌孕激素,使身体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。

据报道,LUFS 在正常生育年龄妇女中的发病率为 5%~10%。在不孕症妇女中发生率为 25%~43%。对于这种情况,可在监测到卵泡发育成熟后,给予 HCG 5000~10000IU 注射。如注射 HCG 后 48 h 之后,B 超观察到卵泡仍未发生塌陷或者消失,可轻柔地试用超声探头与手之间机械性的配合挤压卵泡。若仍未能排卵,可行超声引导下穿刺治疗。

LUFS 诊断标准如下:(1)基础体温呈典型双相型。(2)月经规律,黄体期血孕酮水平升高。(3)宫颈黏液或子宫内膜活检,有正常的组织分泌相。(4)B 超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵 ( 于月经第 5 天起行阴道 B 超检查,以后每 1~2 天检查 1 次,观察卵泡发育情况,预测排卵期后未见排卵的征象,肌肉注射 HCG 10000 U 后卵泡继续长大或存在。经过 3~4 个周期后仍然没有妊娠者,可以考虑采用 IVF 方法治疗。

卵泡监测注意事项:

1. 监测排卵应该同时监测内膜厚度,以了解内膜与卵巢平衡性及内膜状态。

2. 监测排卵应该结合基础体温、子宫颈粘液和激素等结合评估。同时注意监测黄体情况,因为很多病人合并黄体功能不全。

3. 基础体温监测排卵:每天早晨起床前测量体温并记录,若体温变化呈双向型,则表示有排卵,若单相型无后期升高的体温曲线,提示无排卵。一般排卵后黄体期体温上升 0.5℃ 左右,并持续十余天。

4. LH 监测排卵:LH 在月经中期的急剧脉冲式分泌可作为临近排卵的时限参考点,成熟卵泡必须在 LH 高峰的作用下才能导致排卵,故 LH 高峰的出现意味着即将排卵。多个研究报道,排卵一般发生在尿或者血 LH 出现后的 24 h 左右。

5. 小卵泡排卵:卵泡测值及增长速度明显小于正常周期卵泡,张力欠佳,发育至一定程度即停止,排卵前卵泡最大径线即尿 LH 峰日优势卵泡的平均直径<18 mm,同时阴道 B 超提示有排卵改变。其发生原因可能与垂体分泌的促性腺激素不足和(或)提前出现的 LH 峰有关。对于小卵泡排卵的检测应在月经来潮第 7~9 天开始,隔日监测一次,卵泡平均径线达 15 mm 时每日监测。

6. 通常每个周期 B 超监测的次数应控制在 3~4 次。

7. 自然周期待体温上升后,超声监测卵泡是否消失或塌陷。促排卵周期或人工授精周期,在卵泡直径 >18~20 mm 时,预示卵泡已经成熟,可以注射 HCG,48 小时后观察卵泡是否已经排掉。

8. 诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡,建议取消周期治疗。

9. 受孕时间:从排卵前的 3 天至排卵后 1 天,都可以试孕,不一定要限时限日同房。

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