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邵成浩 主任医师 长征医院 普外科

【MDT简讯】第30次上海长征医院胰胆肿瘤多学科研讨会

邵成浩 主任医师 长征医院 普外科
发表于2016-09-18
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     2016年09月12日(周一)下午14:00-17:00,在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第30次研讨会,会议由普外科邵成浩主任、影像科王俭教授、消化内科曾欣副教授共同主持,参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科、内分泌科等科室的医生。此次会议分为两部分,第一部分为学术讲座,特别邀请到上海复旦大学胰腺肿瘤研究所的罗国培教授,主讲《临床医生与科研》,第二部分为胰腺相关肿瘤病例讨论,共讨论并制定了六例患者的治疗方案。上海长征医院普外科邵成浩

会议现场

第一部分:学术讲座

        

上海复旦大学胰腺肿瘤研究所罗国培教授《临床医生与科研》。

    罗国培教授,2008-2009年加州大学尔湾分校联合培养博士,2011年获美国胰腺病学会青年学者奖,2014年获上海市科技启明星,2015年获上海市青年医师培养计划,《Oncology Letters》编委,共发表论文30余篇,其中SCI论文30篇,总IF110分,单篇最高21分。获得国家自然科学基金、复旦大学青年骨干基金等课题,主要研究方向:胰腺肿瘤的临床与基础研究。

罗国培教授用独特的视角并结合自己的经验为大家生动的讲解了临床医生为什么要做科研?如何将临床经验与临床科研相结合,如何将临床中发现的问题、经验转化为临床科研,并结合其主导的:吉西他滨联合铂类治疗晚期特殊人群胰腺癌的前瞻性、多中心II期临床研究这一实例,讲述了其在临床工作中发现:乳腺癌患者“好像”易患胰腺癌,带着这一经验性的发现,通过多1440例胰腺癌患者的回顾性分析,得出:1、乳腺癌患者患胰腺癌的风险是普通人群的20倍;2、乳腺癌-胰腺癌的分子机制是BRCA突变;3、中国胰腺癌患者BRCA突变率为5%4、铂类和PARPi治疗可能获益患者。然后进行了这项吉西他滨联合铂类治疗晚期特殊人群胰腺癌的前瞻性、多中心II期临床研究,从而将感性认识上升到理性认识,将临床经验上升到循证医学。罗教授还为大家讲解了临床医生如何做科研的思路,提出要独辟蹊径,结合自己在JCO上发表的pNET的改良分期的研究,进行了举例说明。最后,罗教授还为大家讲述了如何将科研服务于临床,解决临床工作的问题,并结合自己的经历讲述了如何提高、培养科研素养,获得大家一致好评,使大家获益良多。

第二部分:病例讨论

(一)普外四科朱洪旭医师《胰尾占位一例》

患者为59岁,男性,因“上腹部饱胀不适1月,加重1周”入院,入院查血常规、肝肾功能等指标均正常,CA199  263 U/mlCA125AFPCEA等肿瘤指标均正常范围。胃镜检查:浅表性胃炎。上腹部增强CT提示:胰体尾占位,考虑恶性肿瘤。上腹部MRI平扫+增强:胰体尾部占位,考虑胰腺癌可能性大。

消化内科曾欣副教授:该患者影像学特点符合胰腺癌诊断,未见远处转移及局部不可切除证据,手术应为首选,如术前需病理明确,根据病灶位置,可以行超声内镜下穿刺活检。

普外四科朱洪旭医师:该患者增强 CT可见胰体尾部低密度病灶,MRI T1加权可见该病灶低信号,远端胰腺呈低信号,T2加权稍高信号,强化后呈低信号,符合胰腺癌诊断,不建议穿刺,可直接选择手术治疗。

普外四科陈丹磊主治医师:结合该患者CA199及影响学检查,胰体尾部癌诊断基本明确,肿瘤较局限,可采用腹腔镜下根治性胰体尾脾脏切除术,可以达到R0根治。

普外科邵成浩主任:该患者增强CT可见胰腺远端胰管扩张,扩张近端可见一低密度病灶,符合典型胰腺导管腺癌的特点,MRI T1加权可见该占位呈低信号,远端尾部胰腺呈明显低信号,即“半截”胰腺炎特点,T2加权可见胰尾部扩张的胰管,病灶呈稍高信号,强化后病灶呈低信号。病灶局限,胰腺后方脂肪间隙光滑清晰,血管未受累及,肝脏等未及远处转移,为可切除的胰腺癌,首选手术切除,可以选择腹腔镜下胰体尾癌根治术。


(二)、普外四科朱洪旭医师《胰颈占位一例》

患者72岁女性,因“腰背痛2月,加重1周”入院。实验室检查示血常规、肝肾功能等均正常,CA199 2573 U/mlCA125 114 U/mlCEA 11 ug/L。上腹部MRI平扫+增强:胰腺颈部恶性肿瘤。行超声内镜检查提示胰颈部占位明确,穿刺活检涂片:可见腺癌细胞。

影像科王俭教授:由MRI T1加权可见胰颈体尾部弥漫性低信号病灶,体尾部均较饱满,T2加权可见胰颈部一高信号囊性病灶,囊肿可能,胰管粗细不均,胰腺背侧可见高信号病灶,考虑坏死液化,于胰管梗阻近端寻找病灶,但未见明确占位性病灶,增强后整个胰腺体尾部均呈强化较弱的低信号,结合其肿瘤指标检查,考虑为胰颈部起源的恶性肿瘤,但由于可能合并有体尾部胰腺炎症的存在,病灶位置、大小不明确,建议行PET-CT检查进一步明确及排除远处转移可能。

普外四科刘安安主治医师:该患者上腹部MRI检查提示为胰腺颈、体、尾部弥漫性病变,不能明确病灶大小位置,但结合其CA199及穿刺病理检查,胰腺癌诊断明确,其CA199CA125CEA均升高明显,应行PET-CT检查排除远处转移可能。

消化内科曾欣副教授:该患者虽MRI检查不能明确病灶位置,但超声内镜下检查可见明确胰颈部占位,且已获得病理学诊断,故胰颈部癌诊断明确。

普外科邵成浩主任:结合该患者肿瘤指标、MRI检查、超声内镜及病理,该患者胰颈部恶性肿瘤诊断基本明确,讨论主要应考虑其胰腺背侧、腹腔干、肝动脉及肠系膜上静脉处是肿瘤累及还是炎性渗出改变,就肠系膜上静脉狭窄变形表现,应考虑肿瘤累及可能性大,依据NCCN2016指南,肿瘤累及腹腔干、肠系膜上静脉,属于边缘可切除胰体癌,同时手术不能确定可以做到R0切除,推荐新辅助治疗,如吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、FOLFIRINOX、放疗等,可以使患者的生存获益,同时新辅助治疗可能使肿瘤缩小,血管周围间隙显现,提高手术切除率及RO切除率,建议行新辅助治疗。


(三)、普外四科曹坚平医师《胰体占位一例》

患者为58岁女性,因“体检发现胰腺体部占位6天”入院。CA199 109.5 U/mlCEACA125AFP等肿瘤指标均正常范围。上腹部MRI平扫:胰腺体部占位伴胰管扩张。胰腺增强CT提示:胰腺体部占位伴胰管扩张

影像科王俭教授:该患者上腹部MRI T1加权可见胰体部低信号病灶,其远端胰腺呈现“半截”胰腺炎表现,T2加权可见胰管明显扩张,其梗阻近端可见稍高信号占位病变。其CT增强可见该病灶呈低密度,符合典型胰腺癌特点,故影像学诊断考虑为胰腺癌。

普外科邵成浩主任:该患者MRI平扫及胰腺增强CT均明确可见胰腺体部一实性占位,但其CT增强虽提示该病灶大部分为低密度,但病灶内仍有部分强化存在,故亦不能排除为不典型神经内分泌肿瘤(G2、G3)可能性,但手术指证明确,肿瘤未累及周围血管,手术考虑行根治性胰体尾脾脏切除术,该占位与肝动脉关系稍密切,术中应注意首先解剖出肝动脉后并加以保护,避免误伤。



(四)、普外四科侍力刚医师《胰腺囊性占位一例》

患者为54岁男性,因“反复腹胀腹痛4月余,加重1月”入院,查体:中上腹可及一大小约15*12cm圆形质中包块,位置固定,边界清晰,无压痛,有波动感。血常规:WBC11.7*10^9/L↑,N% 77.1%↑。肝功能:Alb 24g/L↓,Amy 620U/L↑。肿瘤指标:CA125 136.1U/ml↑,AFPCEACA199CA724均正常范围。2016-8-4上腹部增强CT:胰腺多发囊性病灶。2016-8-30 上腹部增强MRI:胰腺巨大囊性占位,假性囊肿?2016-9-2上腹部增强CT:胰腺巨大囊性占位,考虑假性囊肿;胰腺炎;腹腔积液。入院后给予禁食,肠内及肠外营养支持等治疗,复查B超腹腔无腹水,肝功能提示正常。

影像科王俭教授:该患者84日增强CT可见胰尾部多发囊性病灶,强化后囊壁有延迟性强化,囊液密度均匀的水样密度,符合胰腺假性囊肿影像学特点,但胰腺颈部可疑强化病灶,故应警惕胰颈部占位并发胰腺炎可能,其830MRI可见胰尾部囊肿明显增大,部分囊性病灶缩小或消失,T1加权胰体部呈低信号,符合胰腺炎合并胰腺假性囊肿诊断。

普外科邵成浩主任:就该患者不同时间的影像学的检查,其胰腺囊性病灶经当地医院禁食等治疗后大小有变化,结合其CTMRI检查特点,符合胰腺假性囊肿诊断,可考虑行胰腺假性囊肿空肠吻合术,术中可根据囊液性质进一步判定其囊肿性质,如囊液清亮一般提示为胰腺囊腺瘤,如为褐色液体,可进一步证明为胰腺假性囊肿,术中应避免剥离该囊肿,于低位行囊肿空肠吻合即可。

消化内科曾欣副教授:结合该患者病史特点及影像学检查,患者胰腺假性囊肿诊断明确,胰腺假性囊肿治疗可选择内引流或外引流,该患者胰尾部囊肿是否可考虑行经腹壁穿刺引流。


(五)、普外四科侍力刚医师《胰头占位一例》

患者为62岁女性,因“腹痛腹胀10余日,腹痛加重伴皮肤巩膜黄染半日”入院,查体:皮肤巩膜轻度黄染,腹平软,右上腹压痛明显,无反跳痛。血常规:WBC20.0*10^9/L↑,N% 93.0%↑。肝功能:TB174.8umol/L, DB 105umol/L↑,Alb 40g/L,ALT 209U/L↑,AST 121U/L↑,Amy 149U/L↑。肿瘤指标:CA199 162.7U/ml↑,CEA 5.16ug/L↑,AFPCA125CA724均正常范围。腹部增强CT:胰头钩突部占位,伴肝内外胆管扩张,主胰管扩张MRCP:胰头钩突部异常信号,肝内外胆管扩张。

影像科王俭教授:该患者MRCP可见肝内外胆管明显扩张,胰管扩张,胆管下段呈外压性狭窄改变,无“截断征”,故胆管起源恶性肿瘤可能性不大,T1加权未见胰头部明确占位性病变,T2加权可见胰头部囊性病灶,亦未见明确占位性病变。其增强CT可见肝内外胆管、胰管均扩张,呈“双管征”,胆管下段呈外压性改变,考虑肿瘤起源于胰头及壶腹部可能,但CT增强未见明确占位性病变,胰头部囊性病灶,考虑继发可能大,建议行超声内镜检查明确占位位置。

普外科邵成浩主任:结合该患者MRCP及上腹部增强CT检查,其肝内外胆管及胰管扩张形成“双管征”,考虑肿瘤起源于十二指肠乳头、胰头可能性大,可行超声内镜检查进一步明确,目前患者血象较高,虽无寒战、发热,仍应考虑胆道感染可能,故建议先行PTCD引流,同时给予全身抗炎,胆汁行细菌培养,根据细菌培养结果调整用药。待检查进一步完善后决定下一步治疗方案。



(六)、普外四科付志平医师《胰头占位一例》

患者为48岁男性,因“上腹部一月前疼痛一次,体检发现胰头占位”入院。吸烟20余年,每日20支,饮酒史20余年,每日5两左右。血常规、肝肾功能正常范围。AFPCEACA199CA125均正常范围。IgG4正常范围。超声:胰头部混合回声,腹膜后增大淋巴结。胰腺增强CT:胰头可见48*40mm病灶,可见较低密度影及点状高密度影,增强扫描周边实性部分可见明显强化,其内可见无强化的低密度区,胰管未见明显扩张,考虑胰头CA可能性大。腹部MRI:胰头异常信号,符合肿瘤表现,腹膜后多发淋巴结肿大。PET-CT胰头部低代谢型恶性占位伴腹膜后淋巴结转移不能排除。超声内镜:胰腺钩突部实性低回声病变,边界清晰,形态不规则,39*26mm,内部回声不均匀,可见无回声区(坏死)。超声内镜引导下细针抽吸活检术穿刺液找到腺癌细胞,穿刺物局部见腺泡样排列,无法判断是否属于肿瘤性改变。

影像科王俭教授:就该患者CT检查所见,平扫期即可见胰头部可见一囊性病变,强化后周边呈延迟性强化,但强化低于正常胰腺组织,其内囊性病灶考虑为坏死可能或继发性改变,胰头后方模糊低密度影考虑为炎性改变可能,目前已有病理学诊断,但就影像学而言,诊断胰腺癌不典型。

普外科邵成浩主任:该患者CT增强检查胰头部囊性病变,囊肿周边胰腺组织成延迟性强化特点,MRI T1加权可见胰头囊性病灶周边胰腺呈低信号改变,易误诊为胰腺炎合并胰头部假性囊肿,超声内镜检查可见胰头区实性病灶,实性病灶内部囊性改变考虑为坏死,内镜下穿刺活检获得病理学诊断诊断为腺癌。肠系膜上动脉、静脉及门静脉未见累及,远处未见转移,为可切除胰头癌,手术指征明确,可行胰十二指肠切除术。



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