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【MDT简讯】第51次上海长征医院胰胆肿瘤多学科研讨会

发表者:邵成浩 690人已读

上海长征医院上海长征医院普外科邵成浩

胰胆肿瘤多学科(MDT)研讨会

2017年07月31日(周一)下午12:00-17:00,在长征医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第51次研讨会,会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣教授共同主持,参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生,此次会议分为两部分,第一部分为学术讲座,由普外四科付志平医师主讲《自身免疫性胰腺炎的诊断和治疗》。第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

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第一部分:学术讲座

一、普外四科付志平医师《自身免疫性胰腺炎的诊断和治疗》

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是一种由自身免疫介导的特殊类型的胰腺炎,以梗阻性黄疸、腹部不适等主要临床表现,同时伴有胰腺肿大及胰管不规则狭窄,病理特征主要为胰腺纤维化及伴有IgG4阳性的淋巴浆细胞浸润,类固醇激素治疗有效。从1961年,Sarles等最先报道的一种以梗阻性黄疸和高球蛋白血症为特点的特殊类型的慢性胰腺炎开始,历经半个多世纪,AIP已越来越被研究者所关注。AIP临床较少见,约占慢性胰腺炎的4%-6%,但临床表现、影像学等方面AIP与胰腺癌、胆管癌有一定的相似之处,因而给其正确诊断带来极大困难,极易早期误诊而行手术治疗,国内有文献报道AIP误诊率曾高达96%,因而近年来逐渐引起重视。

AIP的概念最早于1995年由Yoshida等首先提出,同时AIP存在血清γ球蛋白或IgG水平升高、自身抗体、胰腺弥漫肿大等特征,这同目前IAIP的临床特点相似,除了以上几点,IAIP的患者还可有IgG4水平升高,也在后来的研究中补充了进去。由于研究的不断进展,与IgG4无关的AIP亚型也渐得到认识,据此将AIP分为I型和II型。AIP的临床表现复杂多样,无特异性,报道中最常见的为梗阻性黄疸,发生率50%-75%,可伴有上腹部不适,主要为隐痛,剧烈腹痛较少见,少数患者会出现新发糖尿病、胰腺功能不全及体重减轻等症状。

IAIP目前主要多见于50-70岁的亚洲男性,患者除胰腺受累外,还可累及胆管、泪腺、涎腺、腹膜后、肾等,受累器官也可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润及IgG4阳性细胞。IIAIP发病年龄在40-50岁,与性别无明显相关性,主要累及欧美人群,没有或很少有IgG4阳性浆细胞浸润, 多不伴血清IgG4水平的升高, 常常不伴其他器官受累。影像学上二者均表现为弥漫型、局灶型和多发型3种形式,其中以弥漫型最为常见。有研究显示有15%以上的IIAIP与炎症性肠病, 特别是溃疡性结肠炎存在一定的关联性。

从最初报道AIP开始,近20年人们对其认识逐渐深入和完善,诊断标准不断推出。亚太地区主要以日本和韩国为主,尤其是日本的认识较早,研究更为深入。最早于2002年,由日本胰腺学会(Japan PancreasSocietyJPS)提出,并于2006年进行了补充修订。该标准主要从血清学、影像学、组织学3个方面对AIP进行了定义,强调影像学表现。美国Mayo Clinic推出了HISORt(HistologyImagingSerologyOther OrganInvolvementand Response toSteroid)标准,该标准从组织学、影像学、血清学、胰腺外受累器官、类固醇激素治疗效果五个方面进行归纳,更加强调组织学诊断, 与亚洲诊断标准不同的是将将胰腺外表现、对激素治疗有反应列入诊断标准。2008,日本和韩国将试验性激素治疗纳入,共同制定了亚洲标准。2011年,IAP发表了国际共识(InternationalConsensus Diagnostic CriteriaICDC),该共识首次为AIP的两种亚型提供诊断标准。IAIPHISORt标准类似,从5个方面进行定义,IIAIP的诊断标准不包括血清学,并且严格限制了AIP胰腺外器官受累的影像学证据,仅包含近端胆管狭窄、腹膜后纤维化、对称性唾液腺肿大、肾损害。当诊断不清时,推荐使用泼尼松0.6-1.0mg/(kg·d)2周后通过评估胰管狭窄、胰腺弥漫肿大的改善情况评价其对激素治疗的反应。由于IIAIP在日本较为罕见,2011年日本根据ICDCIAIP的诊断标准重新提出了JPS2011,逐渐开始强调了组织学的诊断。我国于2012年推出了我国AIP共识意见及诊治指南,依据我国自身免疫性胰腺炎的最近研究,并参考国际相关指南和研究进展,由《中华胰腺病杂志》编委会牵头制定了此意见。

AIP诊断流程应首先进行影像学检查,如患者有典型的影像学征象,且有实验室检查或胰腺外受累证据,即可诊断为AlP,可行激素治疗。如影像学不典型,需除外胰腺癌,再结合实验室检查、组织病理学证据做出诊断。如行诊断性激素治疗,必须除外胰腺癌,疗程不长于2周;复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支持AIP诊断。

有约30%AIP可自发缓解,有症状的患者才接受激素诱导治疗。AIP的治疗以口服激素为主,如效果不佳或者复发可考虑换用或联用免疫调节制剂乃至利妥昔单抗,对胰腺内外分泌功能不全者同时给予相应治疗。日本专家共识采用泼尼松0.6mg/(kg·d)维持2-4周,随后每1-2周减量5mg至症状缓解,对于复发者的激素剂量与初次诱导缓解时相同,但是激素减量速度要更慢。Mayo Clinic推荐使用泼尼松40mg/d,初始剂量维持4周,若治疗后有显著的临床和影像学改善,每周减量5mg,共11周。维持治疗方面,日本推荐诱导缓解后使用2.5-5mg/d的低剂量激素维持,疗程须满3年。而美国的梅奥标准认为长期使用激素的风险超过了收益,并不推荐小剂量激素维持。我国诊治指南推荐口服泼尼松30-40mg/d,或按照0.6mg/(kg·d)选择剂量。起始剂量治疗2-4周后,应根据临床症状、实验室检查和影像学征象逐渐减量,以每1-2周减少5mg为宜,再根据临床表现采用5mg/d剂量维持或停药。

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第二部分:病例讨论

一、普外四科冀蒙医师《直肠NET伴肝脏、骨多发转移一例》

患者为53岁男性,因“体检B超发现肝脏多发占位一月”入院。查体未及明显阳性体征。血常规、凝血、肝肾功能均未见明显异常。肿瘤标记物:CACEACA125AFP均正常范围。06-08查肝脏MRI提示肝脏占位为转移瘤。06-12PET-CT提示1.乙状结肠远段局部肠壁增厚且代谢增高;2.盆腔肿大淋巴结且代谢增高,考虑恶性,转移可能;3.肝脏多发密度减低影,部分代谢增高,考虑转移可能。06-14查电子肠镜:直肠多发息肉,活检病理:管状腺瘤。6-22复查电子肠镜:未见明显异常。2017-06-22下腹部增强CT:直肠、乙状结肠旁结节,考虑肿大淋巴结可能。06-27肝脏肿瘤穿刺活检,病理:神经内分泌肿瘤,Ki67 5%免疫组化:CEA-)、CDX2-)、Ki-67(约5%阳性)、CgA-)、Syn+)、NSE-)。2017-07-1168Ga生长抑素受体显像检查:肝内、直肠内病灶、盆腔内多发淋巴结及多发骨骼SSTR高表达病灶。提示直肠神经内分泌肿瘤伴多发转移可能。

消化内科曾欣副教授:该患者源于体检发现肝脏多发占位后行MRI检查考虑为肝脏多发转移瘤,后行PET-CT检查考虑为结肠来源可能,并行电子肠镜检查提示直肠多发息肉,较大约1cm左右,予内镜下切除,病理提示为管状腺瘤,并未能证实为直肠起源。后经肝脏穿刺(右叶病灶)病理提示为神经内分泌肿瘤,Ki67 5%。但就影像学而言,其肝右叶病灶与左叶病灶影像学特点并不相同,其左叶病灶较大,动脉期强化明显,而右叶病灶强化不明显,呈环形强化,建议针对左叶病灶再次进行穿刺,另行直肠超声内镜检查,可对直肠外病灶(淋巴结)进行穿刺活检,进一步明确诊断后决定下一步治疗方案。

介入科孟小茜主治医师:就目前患者检查资料,诊断考虑为直肠神经内分泌肿瘤伴肝、骨多发转移,其肝脏转移灶仍主要表现为富血供病灶为主,局部可采用TAE治疗,对于病灶小于3cm的肝脏病灶,放射性粒子植入效果亦佳。

肿瘤内科周文丽主治医师:针对该患者穿刺病理免疫组化报告,其CgANSE均阴性,同时其肝脏多发占位并非完全表现为富血供病变,部分病灶呈乏血供占位,周围环形延迟强化,故神经内分泌肿瘤诊断是否准确,或是否合并有腺癌成分,建议病理科会诊。直肠神经内分泌肿瘤骨转移很少见,建议针对骨转移病灶进行穿刺活检或MRI检查,排除假阳性可能。待明确诊断后决定下一步治疗方案。

普外四科刘安安主治医师:该患者目前诊断为直肠神经内分泌肿瘤肝、骨多发转移依据尚不足:1、两次肠镜检查,直肠内均未见明确神经内分泌肿瘤病灶,直肠内息肉病变切除后提示为管状腺瘤,影像学及核素扫描均考虑为直肠外淋巴结;2、其上腹部增MRI检查可见其肝脏占位强化特点并不相同,不完全符合G2级神经内分泌肿瘤影像学特点。针对该患者建议进一步针对左肝占位予穿刺活检,并对原右肝穿刺病理行会诊,进一步明确后决定下一步治疗方案。

普外科邵成浩主任:该患者肝脏穿刺病理免疫组化提示CgA-)不能作为非神经内分泌肿瘤的依据,在部分生长抑素受体阳性的十二指肠NEN、直肠NEN及副神经节瘤中,CgA可以表达阴性。而由于神经内分泌肿瘤“异质性”的存在,原发灶与转移灶,转移灶与转移灶的分级亦可能不同,故在MRI上肝脏占位亦可以表现出强化特点有所不同,在诊断并指导治疗时,原发灶、转移灶一般均需取得病理,转移灶一般选取较大病灶,以分化差、分级高者为准,如原发灶为G1,而转移灶为G2,则应以G2为准。针对该患者下一步诊断及治疗意见如下:1、再次行直肠超声内镜检查,可针对直肠旁淋巴结穿刺活检取得病理,如失败,可腔镜下切除该淋巴结活检;2、对该患者左叶较大病灶再次穿刺活检,取得病理;3、行腰、骶椎MRI检查,进一步明确是否存在骨质破坏,明确是否确实存在骨转移。治疗方面:1、对于伴有肝转移的G1/G2级直肠NET,对于原发灶及肝转移灶进行根治性切除可能使患者生存获益,任何时候都考虑根治性切除可能性。如无法根治,应完整切除原发灶及切除90%以上的肝转移灶。2、对于存在肝外转移(骨转移)或者G3NEC肝转移患者,指南并不推荐手术治疗,可根据相应的神经内分泌肿瘤的分级进行SSA、分子靶向治疗、化疗等。3、针对肝脏的局部治疗,可选择TAE治疗。

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二、普外四科朱洪旭医师《胰体占位一例》

患者为66岁男性,因“腰背部疼痛1月,加重10天”入院。查体未及阳性体征。入院查血常规、凝血、肝肾功能基本正常。肿瘤标记物:CA19-9 175.6 U/ml↑,CA125CA15-3CEAAFP均正常范围。上腹部CT平扫:胰体部占位,考虑胰腺癌可能。PET-CT:胰体部高代谢病变,考虑恶性肿瘤可能大。

介入科孟小茜主治医师:该患者MRI增强可见胰体部低信号乏血供占位性病灶,远端胰管扩张,符合胰体癌影像学特点。

普外四科陈丹磊主治医师:该患者MRI T1加权可见胰体部低信号占位性病变,T2加权呈稍高信号,其中心部可见散在高信号,考虑为坏死,强化后占位呈明显低信号,腹腔干与脾动脉旁可见低信号淋巴结影,约1cm大小,脾静脉狭窄变形。该患者诊断考虑为胰体癌伴局部淋巴结转移,未见远处转移及局部侵犯不可切除证据,具备手术指征,手术方式考虑为胰体癌根治术。手术策略考虑先于门静脉前方横断胰腺,于脾静脉汇入门静脉根部离断脾静脉,清扫肝总动脉旁淋巴结,离断胃左动脉,于脾动脉起始部离断脾动脉,将远端胰腺提起并推向左侧,清扫肠系膜上动脉前方与腹腔干根部淋巴结,继续沿肾前筋膜前方向左侧清扫……..

普外科邵成浩主任:同意孟小茜及陈丹磊主治医师影像学分析意见,该患者MRI表现符合胰腺癌影像学特点,同意陈丹磊主治医师的治疗意见及手术策略。

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三、普外四科侍力刚医师《胆总管结石、胰头可疑占位一例》

患者为70岁男性,患者因“上腹部不适伴寒战、发热两周”入院。患者于2013年因胃出血行远端胃大部切除(毕I),具体手术细节及病理不详,家属诉为良性溃疡病变。后每年均发作1-2次寒战,发热,外院查B超提示:肝内外胆管扩张,胆总管多发结石。予以抗感染治疗后好转。此次两周前再次发作入院。近期体重减轻5公斤。辅助检查:血常规:WBC 6.6×10^9/L, N% 81.0%, Hb 104g/L↓,余指标基本正常。肝肾功能:TB 56.7umol/L, DB 26.7umol/L Alb 31g/L, ALT 38U/L, AST 59U/L, r-GT 254U/L, AKP 377U/L↑。肿瘤标记物:CA19-9 80.92U/ml↑,CEA 9.27ug/L↑,CA125CA153AFP正常范围。MRCP:胆总管多发结石并肝内外胆管扩张,胆囊炎;胰管扩张、胰头部结构欠清。EUS:胰头部占位,慢性胰腺炎声像、胆总管扩张、胆总管结石。描述:胰头见一不均匀混合回声,内部以高回声为主,边界不清晰,向胰管内生长,大小约12mm×12.5mm,胰腺回声不均匀。上腹部增强CT:胆总管下段管壁可疑不规则增厚,胰头较饱满,胰管扩张;肝内外胆管多发结石伴扩张、炎症、胆囊炎。ERCP:乳头形态大致正常,但乳头摆位极其困难,切开刀带导丝反复超选无法进入胆管(包括预切开后),胰管造影显示胰体尾部胰管扩张,胆总管显影见多枚大小不一结石。胰管直径5mm,于胰管内放置7F×5cm单猪尾塑料支架,见胆汁流出,留置鼻胰管。诊断:胰体尾胰管扩张(胰头占位?),胆胰管合流异常,胆总管多发结石。

消化内科宁美芳副教授:该患者因考虑胆总管多发结石并胆管炎收住入院,入院后查MRCP发现其肝内外胆管、胰管均明显扩张。遂行超声内镜检查发现其胰头部一不均匀混合回声,内部以高回声为主,边界不清晰,向胰管内生长,大小约12mm×12.5mm。后行增强CT检查,胰头部未见明确占位性病变,胰头部饱满,胰管明显扩张。当时考虑是否为主胰管型IPMN可能,但后行ERCP取石,见乳头部形态正常,切开后未见粘液流出,导丝未能进入胆管,放置鼻胰管后可见胆汁引出,因此该患者目前诊断考虑为胰胆管合流异常。

普外四科刘安安主治医师:该患者2013年曾因“胃出血”行胃大部切除,毕I式吻合,术后每年发作胆管炎,其MRCP可见肝内外胆管明显扩张、胰管扩张,肝内外胆管多发结石。其CT增强未见明确胰头部占位性病变,是否应考虑前次手术导致胰胆管汇合部损伤可能,建议行胰胆分流手术,即胆肠吻合术。

普外四科陈丹磊主治医师:就目前患者症状、体征及辅助检查,患者胆总管结石并胆管炎诊断明确,ERCP取石失败,已具备手术指征,术中可进一步探查胰头部,如存在占位,则行胰十二指肠切除术,如无占位,则考虑行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。

普外科邵成浩主任:患者4年前因“胃出血”行胃大部切除术,术者选择毕I式吻合,考虑溃疡位置位于胃可能大,同时CT检查可见胆管狭窄增厚位置位于胰内段,故手术损伤可能不大。结合其ERCP检查,仍考虑该患者为先天性胆胰管合流异常可能大。其超声内镜检查明确其胰头部胰管内存在占位性病灶,同时CA199CEA均有增高,建议进一步行PET-CT检查,如胰头部存在高代谢病灶,仍建议该患者手术方式为胰十二指肠切除术。

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四、普外四科梁兴医师《梗阻性黄疸一例》

患者为61岁男性,因“上腹部胀痛20天,皮肤巩膜黄染15天”入院。血常规、凝血未见明显异常。肝功能:TBIL 523.3umol/L↑,DBIL 246.5umol/L IBIL 276.8umol/L Alb 29g/L ALT 380U/L↑,AST 415U/L↑,γ-GT 2495U/L↑,AKP 1989U/L↑。肿瘤标记物:CA199 861.8 U/ml↑、CEA 8.02ug/L↑、CA125AFP均正常范围。上腹部增强CT:肝内胆管扩张,胆总管胰头段突然截断,胆管内见局部延迟性强化灶。胆囊张力增大,壁无增厚,胆囊内未见明显异常密度影。提示:胆管胰头恶性占位性病变,考虑胆管癌。PECT-CT:胰头钩突癌可能,肝内外胆管及胰管扩张。

普外四科刘安安主治医师:该患者增强CT可见肝内外胆管明显扩张,胆管下段呈“截断”征,于延迟期可见胆管末端管壁环形强化,考虑为胆管下段起源的恶性肿瘤可能大,目前患者胆红素达500以上,建议术前减黄,减黄措施选择PTCD,待黄疸消退后限期手术治疗。

普外科邵成浩主任:该患者胰腺增强CT可见肝内外胆管明显扩张,同时胰管亦轻度扩张,强化后胰头部可见一低密度乏血供占位病灶,大小约1cm×1.5cm,诊断考虑为胰头癌,肠系膜上静脉等血管未见侵犯,具备根治性手术指征。其目前黄疸指数较高,减黄指征明确,首选PTCD减黄,减黄时间建议≥2周。

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五、普外四科梁兴医师《胰头占位一例》

患者为68岁男性,因“上腹部不适15天”入院。患者于15天前无明显诱因出现上腹部不适,无腹痛腹胀,无腰背部放射痛等情况,无皮肤巩膜黄染,无恶心呕吐,无高热寒战等。2017-07-02至当地医院检查,发现PG-I/PG-II指标6.8,电子胃镜提示:胃体隆起性病变性质待定,病理诊断:粘膜慢性中度炎性,部分腺体呈息肉样增生。患者遂至上海某医院就诊,查超声胃镜(2017-07-26)提示:十二指肠乳头肿大,表面光滑,似可见鱼嘴样开口,见粘液流出。胰头钩突部可见一葡萄串状囊性病灶,大小约10.2*13.7mm,似与分支胰管想通,分支胰管扩张,直径0.7cm,扩张的分支胰管内可见可见一高回声壁结节,大小约0.4*0.4cm,主胰管略扩张,直径约0.4cm。胰腺囊性病灶(IPMN可能)。贲门隆起,考虑为肝脏外压可能。腹部增强CT2017-07-22):胰头钩突部囊性病灶,请结合临床。肝右叶小囊肿、钙化灶;左肾囊肿;前列腺增生;胃窦壁略增厚,请结合临床。入院查血常规、凝血、肝肾功能均未见明显异常。肿瘤标记物:CA199CEACA125AFP均正常范围。

普外四科陈丹磊主治医师:该患者增强CT可见胰头部囊性占位,超声内镜检查十二指肠乳头肿大,可见粘液流出,胰头钩突部可见一葡萄串状囊性病灶,似与分支胰管相通,分支胰管扩张,扩张的分支胰管内可见可见一高回声壁结节,大小约0.4cm×0.4cm。故该患者诊断考虑胰头钩突部分支胰管型IPMN,其内有高回声的壁结节,依据2006年仙台指南,推荐手术治疗,2012IAP指南,属于高危特征,亦建议手术切除。

普外四科刘安安主治医师:结合该患者CT及超声内镜检查所见,该患者诊断胰头钩突部分支胰管型IPMN基本明确,但EUS 有时会过度识别黏蛋白球,并误诊为壁结节而出现假阳性结果,且目前没有壁结节大小的准确范围,一般认为大于5mm 时为壁结节,故针对该患者治疗可采取高度密切随访。

普外科邵成浩主任:就目前该患者增强CTEUS检查,患者胰头钩突部分支胰管型IPMN诊断明确,主要就下一步治疗选择积极手术或随访进行讨论,针对该患者,仍建议其积极手术治疗,理由如下:1、其内存在壁结节:尽管EUS有时会过度识别黏蛋白球,并误诊为壁结节,但对比-增强EUS则可通过血流信号鉴别壁结节和黏蛋白球。同时该患者CT强化后可见囊肿内有强化的实性成分;2、其EUS及增强CT均可见其乳头增大明显,EUS可见十二指肠乳头呈鱼嘴样改变,并可见粘液流出,主胰管亦有不同程度扩张,考虑病程已较长。

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会议现场

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发表于:2017-08-06 20:28

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