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媒体报道

【MDT简讯】第81次上海长征医院胰胆肿瘤多学科研讨会

发表者:邵成浩 585人已读

2018年10月22日(周一)下午14:00-17:00,在长征医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第81次研讨会,会议由普外科主任邵成浩教授主持,参加者包括消化科宁北芳教授、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分,第一部分为学术讲座,由普外四科杨光医师分享文献《Importance of Normalization of CA19-9 Levels Following Neoadjuvant Therapy in Patients With Localized Pancreatic Cancer》;第二部分为四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。上海长征医院普外科邵成浩

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第一部分:学术讲座

普外四科杨光医师《Importance of Normalization of CA19-9 Levels Following Neoadjuvant Therapy in Patients With Localized Pancreatic Cancer》

CA19-9从发现到应用于临床已经有几十年,目前对于其在胰腺导管腺癌患者中的诊断价值已经得到广泛认可,但是在预后判断方面的价值,目前仍缺乏相关的研究数据。

近日,《Annals of Surgery》上一项来自美国的单中心回顾性研究发现,局限性胰腺癌患者行新辅助化疗后,如果CA19-9的数值可以从治疗前的几百几千下降至正常水平(< 35 U/ml),那么这部分患者行根治性手术治疗后的中位OS要明显长于CA19-9未降至正常水平的患者(虽然可能这部分患者的CA19-9数值下降的幅度可以非常大),两者的中位OS分别为46个月和23个月。这项研究说明,针对局限性胰腺癌患者而言,如果通过术前的新辅助治疗后,CA19-9能够下降至正常水平,那么这一类患者的术后生存时间可能会更长,所以对于这部分患者我们可以更加积极的治疗。

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第二部分:病例讨论

一、普外四科梁兴医师《胰尾占位一例》

患者49岁男性,因“血糖波动2月余,尿黄伴皮肤巩膜黄染1月”入院。患者既往2型糖尿病病史8年,2月前出现血糖波动,空腹血糖最高时达19mmol/L,以胰岛素治疗,控制欠佳。1月前无明显诱因出现尿黄、肤黄伴皮肤瘙痒,查胆红素、转氨酶升高,上腹部CT平扫及B超提示肝内外胆管扩张,胆总管近端壁增厚,胆囊饱满。患者来我院就诊,查上腹部增强CT及MRCP提示:肝总管远端局部狭窄,恶性病变可能性大。患者一般情况尚可,近期体重减轻约8kg。入院查体见皮肤巩膜轻度黄染,余未及异常。血常规、凝血未见明显异常,肝功能:TBIL 68.0 umol/L↑;DBIL 31.6 umol/L↑; Alb 38g/L; PA 198 mg/L↓;ALT 59 U/L↑; AST 58 U/L↑; γ-GT 1463 U/L↑;AKP 1071 U/L↑。肿瘤标记物:CA199 666.0 U/ml↑,CEA、CA125、AFP均正常范围。院前查TBIL 85.4 umol/L↑;DBIL 62.8 umol/L↑

该患者MRCP提示肝内外胆管扩展,胆囊增大,胆总管上段至胆总管下端管腔狭窄,管腔内未见明显充盈缺损,胰内胆管显示明确,未见异常。上腹部增强CT提示肝总管远端局限性管壁增厚,局部狭窄,增强后呈现明显强化;门脉主干与腔静脉间见数个重大淋巴结,胆囊增大,胆囊壁稍厚有强化,胆总管未见明显异常;胰腺及十二指肠未见明显异常;考虑肝总管远端恶性病变可能性大。

消化内科宁北芳副教授:该患者影像学提示肝总管远端至胆总管近端局限性管腔狭窄,超声内镜下十二指肠乳头未见异常,胆总管下段未见明显扩张,胆管中段局限性增厚,呈偏心性分布,肝门部可见肿大淋巴结。上段胆管扩张,最宽处约10mm,胰头部回声不均匀,呈花斑样改变,未见明显占位。诊断胆总管中段狭窄,首先考虑肿瘤,不排除炎性疾病可能,建议完善IgG4及自身免疫抗体检测,必要时ERCP进一步检查。

普外科刘安安副主任:患者影像学提示肝内胆管扩张明显,胆囊增大,说明肿瘤位于胆囊管与肝总管汇合部以下,具体梗阻部位应该在胆总管中段,但患者入院后复查胆红素较前有轻度降低,说明胆道通而不畅。患者肿瘤指标CA199升高较明显,除存在胆道梗阻因素外,考虑胆管恶性肿瘤可能性大。排除自身免疫性疾病后,该患者有手术指征。

肿瘤科焦晓栋主治医师:外科手术仍是目前胆道恶性肿瘤治疗的首选,胆管癌对辅助性放化疗不敏感,如该患者术后病理证实为胆道恶性肿瘤,可行放化疗改善患者的症状、延长生存期,化疗目前选择吉西他滨联合顺铂,如患者耐受性差,可调整为草酸铂。

普外科邵成浩主任:同意以上意见,该患者需先排除自身免疫性疾病;目前胆道出现梗阻,首先考虑恶性肿瘤可能性大,手术方式的选择关键在于明确胆道梗阻的部位,该患者胰内胆管正常,肿瘤应位于胆总管中端,手术需切除肿瘤,保证胆管切缘阴性,行淋巴结清扫,肝十二指肠韧带骨骼化,清扫时将GDA离断,可将肝动脉、腹腔干周围淋巴结清扫更彻底,之后再行肝总管Roux-en-Y吻合术;如肿瘤位于胆总管下段,则需行胰十二指肠切除术达到R0切除。

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二、普外四科冀蒙医师《肾病综合征并发Von Hippel-Lindau综合征伴胰头巨大占位、胰体尾多发囊肿一例》

患者为25岁男性,11年前因治疗“肾病综合征”期间出现皮肤巩膜黄染,发现胰头区一直径约5cm大小占位,肝内外胆管扩张明显,行MRI检查考虑胰头恶性肿瘤并阻塞性黄疸,行超声内镜下穿刺活检,病理提示胰头神经内分泌肿瘤,Ki67(-),予以对症治疗后稍好转,之后黄疸症状再次加重,行胆囊空肠攀式吻合,术后症状缓解,2年前复查腹部增强CT提示胰头及胰尾部多发占位。2017年11月患者出现右上腹持续性隐痛,行PET-CT(F18+Ga68)检查,示胰头及胰尾隔间一肿块,SRS(生长抑素受体显像)强阳性,糖代谢异常活跃,胰体部扩张胰管内小结节SRS阳性,糖代谢轻度活跃,腹膜后一肿大淋巴结SRS阳性,糖代谢活跃,考虑转移。再次穿刺病理报告:胰头肿瘤组织,瘤细胞团巢状或梁索状排列,间质血窦较丰富,细胞胞浆丰富、浅染,未见核分裂象,形态初步考虑神经内分泌肿瘤。CK(+),CD56(+),Syn(+),CgA(部分+),Ki67(约2%+)诊断胰头神经内分泌肿瘤G1。予口服舒尼替尼(索坦)37.5mg /d,服用5天后出现全身骨痛停药,之后未再行相关治疗。2018年8月右上腹痛加剧,体重下降约10Kg,未予特殊处理。目前一般情况尚可,入院查体右上腹轻压痛、无反跳痛,右上腹可及一大小约11×8cm包块,质韧,活动度查,轻微触痛,余未及明显异常,行超声内镜检查,示胰头部约88*78mm低回声,可见高回声及无回声区,病变较大,无法探及远场,胰体部胰管扩张,体尾部见多房囊性病灶,内部囊壁似可见多发高回声结节;上腹部增强CT提示:胰头巨大类圆形肿块11×9cm,增强扫描病灶明显强化,病灶边缘不清、毛躁,十二指肠受压,分界不清, PV及SMV受压推挤变形,病灶周围可见条索状渗出影及结节状影,边缘模糊。胰体尾部脾门处亦可见结节、团块,最大者直径约4×3cm,增强扫描明显强化。胰体尾部呈多发囊性改变,较大者直径3cm,增强扫描无明显强化。肝内外胆管扩张、积气。腹腔未见明显游离积液,影像诊断:1.胰腺实质萎缩,胰头、体、尾部多发结节、肿块,符合神经内分泌肿瘤,周围多发稍大淋巴结,考虑转移瘤,不除外累及十二指肠降部。周围腹膜密度增高,考虑炎症与转移瘤鉴别;2.胰腺体尾部多发囊肿;3.双肾多发小囊肿;4.肝内外胆管扩张积液,胆囊增大积气。行PET-CT(F18+Ga68)检查,示胰头及胰尾区占位,密度混杂,SRS(生长抑素受体显像)表达增高,考虑治疗后改变;胰腺萎缩?胰体部串珠样囊性密度影,未见明显SRS表达增高,腹膜后一肿大淋巴结SRS表达增高,考虑转移,阴囊右侧内多个结节状软组织影,SRS表达增高,考虑肿瘤灶不除外。胰头及胰尾区密度混杂占位,腹膜后淋巴结,代谢不同程度增高,考虑肿瘤伴后腹膜淋巴结转移仍有肿瘤活性,右侧阴囊内多发软组织密度结节,代谢不高。患者既往病2014-2015年因“视网膜血管瘤、视网膜剥脱”行4次激光治疗(头颅增强MRI及脊柱增强MRI提示:脑部及脊髓无血管母细胞瘤);家族史:患者母亲:有“视网膜血管瘤”病史,于2013年发现“肾癌”,未治疗,后远处转移,2015年去世;患者舅舅:2011年发现“肾癌”,索坦治疗10个月,2014年去世。

肾内科戴兵教授:该患者胰腺肿瘤考虑VHL综合征,与肾病综合征两者为独立疾病。目前肾病综合征需激素维持治疗,胰腺肿瘤需行手术治疗,激素对手术影响较大,为减少糖皮质激素使用,可调整肾病综合征治疗方案,予强的松15mg 1次/日+他克莫司1mg 2次/日,并予五脂胶囊1粒 2次/日,控制他克莫司浓度,3-5天后监测他克莫司血药浓度,控制在5-10ng/ml,大约2-3周蛋白尿症状可缓解,之后激素逐渐减量,最后单用他克莫司维持,他克莫司对手术及吻合口、伤口愈合影响较小。

内分泌科陈向芳副教授:患者胰腺病灶多发,如行全胰腺切除术,术后胰岛功能完全丧失,血糖控制将是一大难题,易出现糖代谢紊乱,特别是低血糖,会危及患者生命,因此尽可能保留部分胰腺组织,避免术后胰岛衰竭。

肿瘤科秦文星副教授:患者既往行索坦治疗,但因疼痛无法耐受而停药,可考虑术前尝试依维莫司靶向治疗,待肿瘤缩小再行手术治疗。

普外科刘安安副主任:Von Hippel-Lindau(VHL)综合征是因位于染色体3P25.3的VHL抑癌基因发生突变所致,为常染色体显性遗传,是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,表现为中枢神经和视网膜血管母细胞瘤、肾脏肿瘤及肾细胞癌、胰腺NENs嗜铬细胞瘤等。诊断科根据VHL综合征家族史及VHL综合征相关肿瘤可确诊,基因检测证实存在VHL基因突变亦可确诊。VHL综合征目前主要是对症治疗及相对保守的外科手术。

普外科邵成浩主任:根据该患者病史及家族史,诊断考虑VHL综合征,此类患者预后一般相较胰腺恶性肿瘤要好,这是由于VHL综合征合并胰腺神经内分泌肿瘤的分级多为G1级,G2和G3的较少见,患者疾病进展缓慢,病程较长,多数患者最终因肾癌发作而死亡。目前该患者肿瘤主要集中在胰腺,现阶段因胰头肿瘤增大,患者主要症状为肿瘤压迫导致右上腹持续疼痛及胆道梗阻,且逐渐加重,有手术指征。但患者因肾病综合征长期口服激素维持治疗,需调整肾病综合征用药方案,减少激素使用对手术影响,再考虑行全胰十二指肠切除术,由于目前胰头肿块较大,与周围血管特别是门静脉及肠系膜上静脉关系密切,手术风险高,术后并发症多,可考虑先行药物治疗,待肿瘤缩小后再行手术切除,手术风险相对降低。

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三、普外四科刘斌医师《胰尾占位一例》

患者为69岁男性,因“体检发现胰尾占位8天”入院。既往高血压、糖尿病病史多年,药物控制尚可,18年前行胆囊切除术。一般情况可,入院查体右上腹腹直肌可见陈旧性手术瘢痕,余未及明显异常,近期体重减轻约4Kg。入院后检查血常规、肝肾功能及肿瘤指标等均未见明显异常,外院上腹部增强CT提示胰尾恶性肿瘤可能,本院PET-CT示胰尾部肿块代谢增高(SUVmax8.9),诊断:胰尾部肿块伴多发钙化灶,考虑恶性。

该患者上腹部增强CT提示胰尾部增大,见团块状稍低密度影,边缘模糊,内部密度不均匀,周围脂肪间隙模糊,平扫期胰体尾部后方及肿块内可见串珠样钙化灶,增强后与脾动脉吻合,增强后胰尾肿块可见不均匀强化,可见肿块累积和包绕脾动脉;脾脏未见肿大,内见小片状低密度影,增强后可见不均匀强化,诊断考虑胰尾恶性肿瘤可能,累及包绕脾门处脾动脉伴脾脏侵犯或梗死可能,左侧肾上腺增粗累及可能大;PET-CT示胰尾部肿块影,其内可见多发点状致密影,可见不均匀代谢增高SUVmax8.9,腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结影,诊断:胰尾部肿块伴多发钙化灶,考虑恶性。

普外科陈丹磊副教授:根据患者影像学资料提示胰尾部占位,CT平扫可见胰体部后方及肿块内钙化灶,增强期与脾动脉吻合,考虑肿块侵犯钙化脾动脉远端,可排除胰腺神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤、囊腺瘤等可产生钙化灶的相关疾病,增强后可见肿块内不均匀强化,呈乏血供表现,结合PET-CT检查结果,诊断为胰尾恶性肿瘤,目前未见远处转移病灶,有手术指征,可行胰体尾脾脏切除术。

普外科邵成浩主任:同意以上意见,根据该患者目前影像学提示肿瘤乏血供特点,增强扫描不均匀强化,结合PET-CT检查,虽然肿瘤未见代谢升高,但诊断仍首先考虑胰尾恶性肿瘤,有手术指征。手术方式拟行胰体尾脾脏切除术,该患者肿瘤位于左上腹较高位置,与胃后壁、左侧肾上腺关系密切,手术中可先沿胃后壁至胰腺上缘分离,胃向右侧牵引,游离胰腺下缘,将脾脏周围韧带离断后向右翻起,使术区抬起,易于操作。

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四、普外四科纪明哲医师《胰体囊性占位一例》

患者为25岁女性,因“体检发现胰体尾囊性占位1月”就诊,入院查体及血检验未见异常,外院查上腹部增强CT提示胰体囊性占位。

该患者影像学提示胰体部一直径约2cm类圆形低密度影,增强后未见明显强化,囊壁未见明显壁结节及钙化灶,考虑胰腺囊性占位:囊腺瘤可能。

消化内科宁北芳副教授:该患者影像学提示为胰体部囊性占位,可考虑行超声内镜检查,明确囊壁是否存在分隔、壁结节及与主胰管的关系,相比较CT和核磁,超声内镜检查对于囊性疾病的观察更准确、更有价值。

普外科陈丹磊副教授:该患者CT提示胰体部可见一单发的低密度占位,增强扫描未见明显强化,考虑囊性病变,粘液性囊腺瘤可能性大,患者处于备孕期,怀孕后体内激素水平会出现较大波动,如囊肿存在壁结节,可能会刺激其发生变化,不排除恶变可能。

普外科邵成浩主任:结合患者影像资料,诊断考虑胰腺囊性占位,浆液性或粘液性囊性肿瘤可能,腹部增强CT未见肿瘤内明显实性成分,目前恶变可能性小,可行超声内镜判断有无壁结节或实性成分,如不存在壁结节或实性成分,暂无手术指征,可定期随访,如有进展则行手术治疗。手术可行胰体尾脾切除,或肿瘤局部切除远端部分胰尾行胰胃吻合或胰肠吻合。

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会议现场:

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发表于:2018-12-16 00:14

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