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媒体报道

【MDT简讯】第83次上海长征医院胰胆肿瘤多学科研讨会

发表者:邵成浩 711人已读

2018年11月19日(周一)下午14:00-17:00,在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第83次研讨会,会议由普外科主任邵成浩教授主持,参加者包括消化科曾欣教授、消化科宁北芳教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科顾亚峰医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分,第一部分为学术讲座,由普外四科付志平及彭俊峰医师分享文献;第二部分为三例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。上海长征医院普外科邵成浩

第一部分:学术讲座

一、普外四科付志平医师《NCCN胰腺癌临床实践指南2019版更新解读》

2018年11月8日,美国国立综合癌症网络(NCCN)更新了胰腺癌临床实践指南(V 2019.1),主要对胰腺癌的全身治疗方案进行了分类及优先选择排序,新增了“支架管理原则”章节,以及补充了基因检测在胰腺癌患者中的运用说明,更新的具体内容主要为以下几点。1.如果存在远处转移的胰腺癌的确诊,活检部位首选转移灶。 2.对于可切除的胰腺癌患者,如果考虑接受新辅助治疗,新增强调了必须在新辅助治疗前行超声内镜引导下的活检。扩大了可切除胰腺癌患者新辅助治疗的指征改为“考虑新辅助治疗,尤其是高危患者”。3. 全身状况良好的局部晚期胰腺癌患者,如果影像学检查明显改善,应将患者转诊至有大量手术经验的胰腺治疗中心以考虑手术。然而,即使在治疗有效的情况下,原发部位的肿瘤通常在放射影像上也不会退缩。如果放射影像学检查稳定且临床上CA19-9水平明显改善或下降,仍应将患者转诊进行评估。4.术后复发的患者胰腺手术野(床)局部复发,推荐首选临床试验,或者行全身化疗± 放化疗,或者行全身化疗±SBRT(如果先前没有做过),或SBRT,或姑息和最佳支持治疗。5.新增了一条“最近的回顾性研究表明,在接受新辅助治疗的临界可切除患者和局部晚期患者中,影像学特征可能不是评估可切除性的可靠指标。可切除性和手术治疗的评估应在多学科团队讨论下个体化决策。”。6.新增“支架管理原则”章节:(1)在计划手术前,不建议常规放置支架;然而,对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的黄疸相关症状(强烈瘙痒)的患者、因任何原因(包括新辅助治疗)推迟手术的患者,可考虑放置支架。(2)首选经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)引导下胆道引流。 如果不能行ERCP,可采用经皮肝穿刺胆管造影(PTC)法。(3)支架应尽可能短。(4)自膨胀金属支架(SEMS)只有在组织学确诊之后才能放置。(5)对于接受新辅助治疗的患者,首选全覆膜自膨式金属支架,因为这种支架可以被移除/更换。(6)如果先前没有确诊,在ERCP期间,可以行胆总管刷检,并且可以行或重复行EUS引导下的活检。

二、普外四科彭俊峰医师《High-grade Dysplasia in Resected Main-duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (MD-IPMN) is Associated with an Increased Risk of Subsequent Pancreatic Cancer》

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)根据累及的胰腺部位以及胰管扩张情况,可分为分支胰管型(BD-IPMN)、主胰管型(MD-IPMN)和混合型,均有恶性潜能,后两种类型的恶变率较高,是胰腺导管腺癌的重要癌前病变之一。根据WHO的病理分型,可将IPMN分为4种类型:IPMN伴低级别异型增生(IPMN-LGD)、IPMN伴中级别异型增生(IPMN-IGD)、IPMN伴高级别异型增生(IPMN-HGD)和IPMN伴浸润性癌(IPMN-PC),其中前三种是非侵袭性的IPMN,IPMN-PC是侵袭性的IPMN。目前的指南推荐所有可疑MD-IPMN的患者在无手术禁忌的情况下均接受手术治疗。但目前对非侵袭性IPMN术后是否随访、随访间隔时长、需要随访多久,缺少共识指导,因此来自于美国Mayo Clinic的学者进行了这项回顾性研究,希望为该类患者术后随访提供一些依据。

该研究纳入1997-2014年手术治疗且术后病理证实为MD-IPMN的179例患者,其中有23例为IPMN-PC,IPMN-HGD所占的比例为23%,平均随访时长为4.31(0.12-13.5)年。除外28例行全胰切除术以及切缘阳性的IPMN-PC/HGD,其余患者术后5年残胰癌的总体发生率为12%,其中切缘阴性IPMN-PC和IPMN-HGD术后5年残胰癌发生率分别为60.6%和15.6%。术后10年残胰癌的总体发生率为21.2%,切缘阴性IPMN-PC、IPMN-HGD和IPMN-LGD术后10年残胰癌发生率分别为60.6%、38.3%和3.0%。可以发现术后残胰癌的发生风险中IPMN-PC显著高于IPMN-HGD,IPMN-HGD显著高于IPMN-LGD。

该研究表明MD-IPMN-HGD是术后残胰癌发生的独立预测因素。除外行全胰切除术以及切缘阳性的IPMN-PC或IPMN-HGD患者,其余MD-IPMN患者术后5年残胰癌的发生率为12%,这比先前报道的要高。IPMN-PC以及IPMN-HGD患者残胰癌发生的危险程度高,术后密切随访可使患者获益,随访间隔需根据异型增生的程度进行优化,充分认识和理解MD-IPMN术后残胰癌发生的相关危险因素有助于将来指南的制订。

第二部分:病例讨论

一、普外四科郑明辉医师《胰颈占位一例》

患者为58岁男性,因体“检发现CA19-9(322.90 U/ml)升高一周余”来院就诊。患者无腹痛、恶心、呕吐,一般状况良好,饮食、睡眠可,自诉便秘,小便正常,体重稳定。患者既往高血压史20余年,口服苯磺酸左旋氨氯地平片,血压控制可;糖尿病史10年,服用二甲双胍片+皮下注射优泌乐,血糖控制情况不详。多年吸烟、饮酒史。入院查体未及明显异常,血常规、肝肾功能未见明显异常,糖化血红蛋白:12.2,肿瘤指标:CEA: 3.53 ug/L,CA19-9: 331.4 U/ml↑,CA125: 9.17 U/ml,NSE:16.9 ug/L↑。外院上腹部CT平扫+增强提示:胰腺体部占位伴周围少许渗出,病灶直径约3cm,增强后轻度边缘强化,胰体尾部胰管轻度扩张,病灶侵犯周围脂肪间隙,,考虑胰腺癌。

消化科曾欣教授:患者影像学资料提示胰腺体部可见一直径约3cm低密度占位,增强后轻度边缘强化,胰体尾部胰管轻度扩张,腹腔及腹膜后淋巴结轻度增大,属于比较典型的胰腺恶性肿瘤乏血供表现,结合肿瘤指标升高,诊断考虑胰腺癌。如果行新辅助治疗,可行超声内镜下穿刺活检,取得病理结果。

肿瘤内科焦晓栋主治医师:根据目前患者资料,同意诊断胰腺恶性肿瘤。如果行新辅助治疗,可先取得病理结果。如果先手术治疗,获取病理结果后,可再行辅助治疗,有报道FOLFIRINOX方案将患者生存期延长至50多个月,效果显著。

普外科刘安安副主任:根据患者影像学资料,胰腺体部可见一类圆形低密度病灶,增强后呈轻度边缘强化,病灶周围少许渗出,胰体尾部胰管轻度扩张,可能与肿瘤压迫有关,结合目前检查结果,诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤,有手术指征。另见病灶浸润周围脂肪间隙,与脾动静脉关系密切,术中需要切除至肾上腺前方平面或者左肾上腺和Gerota筋膜后方平面的EN-BLOC切除。

普外科邵成浩主任:同意该患者诊断,考虑胰体恶性肿瘤;根据目前检查未见远处转移,有手术指征,影像学检查显示胰体病灶靠近脾动静脉根部,且病灶周围有渗出,腹腔干有可能被侵犯,手术方式需要考虑行改良Appleby手术,术中避免门静脉受损,保证肿瘤完整切除。患者既往多年糖尿病史,糖化血红蛋白检测结果偏高,需监测患者血糖水平,避免围手术期发生糖代谢紊乱。

二、普外四科卢浩医师《梗阻性黄疸一例》

患者为69岁女性,因“皮肤巩膜黄染半月余”就诊,患者半月前无诱因出现皮肤巩膜黄染,伴全身皮肤瘙痒,尿呈浓茶色,无发热,无腹痛、腹胀, 无恶心、呕吐,无呕血,黑便等表现,当地医院检查提示肝功能: TBIL 337.7 umol/L,上腹部CT平扫+增强示胰腺钩突及胆总管下端占位。发病来患者一般情况可,纳差,睡眠可,大便陶土色,尿色深黄,体重稳定,既往无特殊。入院查体皮肤巩膜重度黄染,余未及明显异常。入院查血常规: Hb:103 g/L↓;肝肾功能:TBIL 334.3 umol/L↑、DBIL 187.4 umol/L↑,Alb: 33g/L↓, ALT: 65 U/L↑,AST: 57 U/L↑,γ-GT:577 U/L↑,AKP:278 U/L;肿瘤标志物:CEA: 13.82 ug/L↑,CA19-9: 1035.0 U/ml↑,CA125: 12.08 U/ml。IgG4:0.99。

普外科刘安安副主任:根据患者影像学资料可见胰腺钩突部略低密度影,增强后明显强化, 胰管及肝内外胆管扩张,胆囊增大,腹膜后肿大淋巴结影,结合临床表现、肝功能异常及肿瘤指标升高,诊断考虑胰腺钩突肿瘤伴胆道梗阻,恶性可能性大。目前患者黄疸指标较高,肝功能异常,年龄较大,需先行减黄治疗。影像学提示胰腺钩突肿瘤与肠系膜上动脉关系密切,但包绕程度<180°,属于可能切除范围,腹腔干、肝总动脉及肝固有动脉未见肿瘤侵犯,可行胰十二指肠切除术。

介入科顾亚峰医师:该患者影像学检查提示肝内外胆管扩张明显,CT增强可见胆总管下段部分胰内胆管强化明显,可能合并有胆道占位。结合目前黄疸指标,术前行减黄治疗,待患者肝功能恢复后再行手术治疗,可降低围手术期风险;行PTCD减黄操作相对于ERCP简单,对胆管下段影响较小,降低术区炎症反应,术后可继续留置胆道内,有减压、引流效果。

普外科邵成浩主任:该患者影像学检查显示肝内外胆管扩张、胰管扩张,说明肿瘤生长时间较长,且胰内段胆管较上方胆管扩张不显著,胆道壁比较僵硬,呈不典型鼠尾征表现,提示胆管壁受压,可能为胰头钩突肿瘤导致胰头炎症水肿而引起。目前黄疸症状较重,肝功能较差,需先行减黄治疗,纠正肝功能,待肝功能恢复到一定程度后行手术治疗。患者目前已出现严重黄疸症状,减黄需较长时间,根据影像学检查可见肿瘤与肠系膜上动静脉关系密切,动脉包绕未超过180°,属于可能切除范围,如果先行新辅助治疗,需待肝功能恢复,等待时间较长,肿瘤有进展可能,患者可能因此失去手术机会。但要充分预估患者手术风险,做好术前准备,采用动脉先行入路,有多重探查肠系膜上动脉的入路方式,术中需灵活运用。

三、普外四科高如岳医师《胰头占位一例》

患者为48岁男性,因“上腹部疼痛不适1月余”就诊,外院上腹部MRI平扫检查提示胰头钩突占位性病变,在当地保守治疗,腹痛症状未见明显缓解,近来一般情况尚可。吸烟多年,无饮酒史,既往无特殊。入院查体未及明显异常,化验指标血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均未见明显异常。院内胰腺CT平扫+增强提示胰头钩突部增大,边缘渗出,内部密度不均,境界不清,增强后呈不均匀强化,动脉期可见片状低密度影,延迟期呈等密度,远端胰管扩张

消化科宁北芳副教授:该患者超声内镜下见胰头部36*32mm尚均匀低回声性团块影,边界欠清晰,多普勒观察内部乏血供。胆总管未见明显扩张。胰体、胰尾部回声欠均匀,呈高低不等回声,胰管全层显示,无明显扩张。考虑胰头部占位,癌可能。

普外科陈丹磊副教授:该患者影像检查提示胰头钩突占位,动脉期胰头钩突可见片状低密度影,内部密度不均,境界不清,延迟期呈等密度,不同于典型胰腺恶性肿瘤乏血供表现,另见胰头钩突部边缘渗出,但不明显,结合超声内镜,诊断首先考虑胰头钩突恶性肿瘤可能,可行胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任:该患者胰腺CT平扫+增强提示胰头钩突占位,界限不清,未见典型胰腺恶性肿瘤乏血供表现,但可见胰管扩张表现,说明主胰管梗阻,这在胰腺良性占位性病变中较少见到,超声内镜提示胰头部低回声性团块内部乏血供,考虑癌可能。该患者近期保守治疗后症状未见明显缓解,可行手术解除梗阻。术前同患者及家属做好沟通工作,手术方式考虑行胰十二指肠切除术,由于患者近期反复腹痛,胰头区炎症水肿会较重,特别是血管壁周围纤维组织增生,导致血管壁浸润,术中需进行细致解剖。

会议现场

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发表于:2018-12-16 00:21

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