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原创 邵冬珊从少阳辨治肝病的经验

邵冬珊 主任医师 湖北省中医院光谷院区 肝病专科
2018-12-11 322人已读
邵冬珊 主任医师
湖北省中医院光谷院区

肝病临床表现多样,从现代医学系统归纳,有食少,腹胀,恶心等消化系统症状,有情志改变,睡眠障碍,体乏等神经系统及精神障碍症状,还有胁肋不适,胸颈、头面、手臂红丝赤缕及黄疸等肝病特有表现。导师从祖国医学整体观辨证认为,此为病入少阳,因证施治,效如桴鼓。湖北省中医院(光谷院区)肝病专科邵冬珊

1.辨经腑之位

中医经典理论指导临床实践的根本法则是辨证施治,全面诊察,知病之处是施治的前提。肝病临床所见与《伤寒论》少阳病提纲中“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”及96条所述 “往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者……”之小柴胡汤证神合,说明肝病病在少阳。少阳病的病变部位涉及到手足少阳经及相关脏腑,人体的头角、目、耳、咽、胸、腋、心下、季胁等皆是少阳经脉所过的部位,肝病患者常见胁肋胀痛,目睛不适,口咽干苦等症为病在少阳经脉;胸肋胀痛引肩背为少阳兼太阳心下拘急,躁烦不眠,为胆腑郁热上扰;心烦喜呕为胆胃不和,湿热为患,病常稽留膜原,清代医家薛生白在《湿热病篇》自注中讲:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也”,临床见寒热休作有时,伴胸痞汗出,或纳食不馨,二便不畅之症。病由少阳之腑及脏者,常生坏病,如仲景论中所言:病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者。

2.审虚实之性

六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领,八纲辨证是对一切疾病的病位和证侯性质的概括,导师将多种辨证方法有机结合,运用于肝病的临床实践,常曰:不审病性,不明病机,虚虚实实而祸患无穷。《通评虚实论》曰:邪气盛则实,精气夺则虚。慢性肝病的发病关系到正邪两方面,为正气不足,邪气伏于少阳而成。《黄帝内经》称少阳为一阳,少阳的阳气,即少阳的相火,对五脏六腑的功能活动有激发、推动和促进的作用。若少阳阳气不足,或邪入少阳,损阳伤气,常致肝胆疏泄不及,决断不力,三焦气化失司。故《伤寒论》中将少阳病的病变基础描述为“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。少阳病实之证又多气郁,且易化火;手少阳三焦是水火气机之通道,又为气化的场所,病则易生痰、生饮、生水,继而滞气碍血,蕴热伤阴,为患甚多,而有胁痛、黄疸、积聚、痞证,鼓胀之疾。

3.宗和法之治

肝体阴而用阳,临床慢性肝病常见肝体和肝用的失调或体用俱损,唐容川在《血证论》中提出“肝为风木之脏……肝主藏血,……,设木郁为火,则血不和。”治疗必须兼顾肝体和肝用,以调和气血为大纲,立足于“和”字。少阳主枢,其气畏郁,和枢机,解郁结,这就是和解法。和法为少阳病治疗大法,以小柴胡汤为代表方,可使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。清·戴天章云:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢逆之谓和”。慢性肝病临床所见,不外阴阳失调、表里不和,寒热错杂、虚实相兼之证,宗和法之治,乃达道也。肝病之胁痛常伴肩背重滞,项背不适,为肝胆郁滞,太少经络不利,方选柴胡桂枝汤;胁痛而心下痞满为胆胃不和,是少阳而兼阳明证,小柴胡汤合小陷胸汤合拍;甚者心下拘急,大便不通,大柴胡汤为功;邪伏膜原,三焦湿热,主方蒿芩清胆汤、甘露消毒丹〔1〕;热势稍盛,仍加柴胡和之;湿热黄疸,少阳而阳明,由气及血者众,小柴胡汤合茵陈蒿汤主之;胁痛、积聚、鼓胀之病,脏腑为患,标而本之,标则化痰湿湿热,解少阳气血郁滞,本则充气血,扶相火〔2〕,如肝胆疏泄不及和三焦水气不化常益黄芪,张锡纯谓:肝属木而应春令,其气温而喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝,有同气相求之妙用。少阳主膜,人身之膜发源于命门,其根蒂连于命门〔3〕肝硬化腹水常用益火之源法,图三焦气化畅利。

4.病案举例

例1.急性重型肝炎之黄疸病

汪某某,女,37岁。2011年3月9日初诊,因食少恶心,腹胀体乏,身、目、小便黄染,在当地医院和武汉某省级医院住院半月,诊断为急性重型肝炎,因治疗效果欠佳,加之经济困难,遂求治于中医。患者搀扶入院,头倾肢软,身目黄染,腹大如鼓,胸腹不适,不可名状,食饮不求,强食之则吐,舌质红,苔黄腻,脉濡数。入院查GPT14u/L,GOT97u/L,血清总胆红素672umol/L,直接胆红素460umol/L,血清总蛋白78g/L白蛋白30.9g/L, 球蛋白47.1g/L,A/G 0.66,尿素28.0mmol/L,肌酐507mmol/L,血清钠103mmol/L,戊肝抗体Ig-G阳性,HBsAg阳性,抗HBcAb阳性,中医诊断为黄疸;鼓胀。西医诊断:急性重性肝炎;原发性腹膜炎;肝肾综合征;低钠血证。拟中西医结合治疗,西医护肝、抗病毒、抗感染、纠正电解质紊乱等方法;中医辨证为湿热蕴蒸少阳而及阳明、太阴证。用和解枢机法。处方:柴胡10克,姜半夏10克,党参15克,甘草10克,黄芩10克,丹参15克,赤芍30克,炒内金10克,神曲10克,连翘15克,败酱草15克,白花蛇舌草15克。3剂,每日1剂,多次频服。

2011年3月12日二诊:药后呕吐缓解,可饮少许米粥,今晨发热,测体温38.2℃,血压74/42mmHg,添加诊断为感染性休克,西医增强抗感染力度,中医辨证为湿热留伏膜原,蕴蒸三焦,立清化湿热,畅达枢机法。处方:青蒿15克,黄芩10克,茯苓15克,法夏10克,滑石10克,甘草10克,陈皮10克,枳实10克,竹茹15克,连翘15克,泽泻15克,白茅根30克。4剂,每日1剂,频服。

2011年3月16日三诊:近几日,能进少量米粥,呕吐少作,大便二日一行,发热以下午为甚,最高达38.6℃,舌质红,苔黄腻,脉濡数。复查肝功能:GPT15u/L,GOT34u/L,血清总蛋白54g/L,白蛋白24g/L,球蛋白29g/L,A/G 0.82,总胆红素612umol/L,直接胆红素360um0l/L,尿素氮34mmol/L,肌酐233mmol/L,血清钠127mmol/L,湿热蕴蒸之势趋缓,法当少阳阳明并治,在二诊治法上加强清热利湿退黄之品。处方:茵陈30克,炒梔子10克,青蒿15克,黄芩10克,茯苓15克,法夏10克,滑石10克,甘草10克,陈皮10克,枳实10克,竹茹15克,连翘15克,泽泻15克,白茅根30克。4剂,日1剂,频服

2011年3月21日四诊:体温已正常,身黄鲜明如橘色,腹胀绷急,下肢肿胀,大便不爽,二日一行,小便短少,舌质红,苔黄腻,脉濡数。病邪始终在少阳阳明,以三诊方出入20日。

2011年4月6日诊查:身目黄染明显消退,下肢午后微肿,腹胀减轻,每餐能进食2两软食,可下床活动半小时,二便利,舌质暗红,苔能见底,微黄,脉濡缓,复查肝功能:总蛋白60g/L,白蛋白23.8g/L,球蛋白36g/L,GPT11u/L,GOT33u/L血清总胆红素192umol/L,直接胆红素132umol/L,尿素氮6.5mmol/L,肌酐77mmol/L。患者因经济状况不佳,要求带药出院。治疗仍守3月29日方出入近2月,病情稳定。

例2.肝硬化并肝性脑病之昏迷

许某某,女,61岁。2011年5月5日初诊;患慢性肝炎丙型8年,2006年确诊为肝炎肝硬化并腹水,中西医结合治疗病未大作,1周前因昏迷住院,诊断为肝性脑病,肝肾综合征。用支链氨基酸、醒脑静和门冬氨酸鸟氨酸等药而苏醒,但每隔2-3日患者即又昏迷,余诊时神志时清时昧,语言蹇塞,腹大如鼓,下肢肿胀,小便量少,舌体短缩,苔薄白,脉弦,查血氨114.7umol/L,尿素17.1mmol/L,肌酐205mmol/L,血清总蛋白76g/L,白蛋白27.5g/L,A/G0.57﹪,GPT93u/L,GOT93u/L。此为湿浊阻滞少阳,清阳被蒙,治宜和解枢机,化浊开窍。处方:柴胡10克,法半夏10克,党参15克,甘草10克,黄芩10克,石菖蒲10克,郁金15克,茯苓15克,甘草10克。7剂,每日1剂,分2次服。

2011年5月13日二诊:服药期间神识尚清,感体倦肢冷,时汗出,舌质红,苔薄白,脉沉。此为药后少阳枢机渐利,而湿盛阳微,立回阳救逆之法而复少阳相火之职。处方:炮附片10克,甘草10克,干姜8克,党参15克,石菖蒲10克,郁金10克。7剂,每日1剂,分2次煎服。

2011年5月19日三诊:药后肢体转温,汗止,而水气阻滞不化,偶有腹痛,呕逆,腹胀如鼓,舌质红,苔薄白,脉沉,病为阳虚水泛,治宜温阳化气利水,畅三焦气化。处方:炮附片10克,甘草10克,干姜8克,茯苓皮20克,白芍15克,石菖蒲10克,郁金10克。7剂,每日1剂,分2次煎服。

2011年5月24日四诊:服药2剂腹胀减轻,下肢肿胀消退,精神转好,守三诊方调服月余,病情稳定。

:本文刊在《云南中医中药杂志》,主要作者为刘璐(黄石市中医院)。

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