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糖尿病足的诊断与治疗

邵晋康 主任医师 山西省人民医院 内分泌科
2008-06-05 4904人已读
邵晋康 主任医师
山西省人民医院

糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一,1999年WHO对糖尿病足的定义是,糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1]。本症在欧美国家患病率较高,约为糖尿病患者的10%,日本为2.37%。我国虽无完整的流行病学资料,但文献报道约为糖尿病患者的1%~2%。 糖尿病足最终常常导致下肢截肢,使糖尿病患者病残率及死亡率上升。山西省人民医院内分泌科邵晋康

一、发病机制

糖尿病的血管病变、神经病变、局部机械损伤、感染是糖尿病足形成的主要机制。其中血管、神经损伤是糖尿病足形成的病理生理基础,而局部机械损伤和感染是诱因。

糖尿病的血管损害分为大、中血管病变和微血管病变,这两种血管损害的病理生理机制不尽相同。其中大血管病变无法与非糖尿病引起外周动脉血栓闭塞的病变相鉴别,常见于2型糖尿病。微血管病变是糖尿病所特有的,可以与非糖尿病的情况相鉴别,多见于1型糖尿病。造成这种差别的原因还不清楚,有人认为大、中血管病变主要与胰岛素抵抗引起的高胰岛素或高胰岛素原血症引起的纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)升高、血脂异常有关,而微血管病变主要是由于胰岛损伤引起的胰岛素及C肽的同时减少,尤其是C肽减少被认为是引起微血管并发症恶化的因素之一。相应的糖尿病足也分这两种情况,以大、中血管病变血栓闭塞性为主的称为“血管足”,多表现为干性坏疽,足背动脉搏动减弱或消失,足部血运减少,皮温发凉。而以微血管病变为主的则表现为微循环障碍、感觉运动神经纤维功能紊乱和下降引起的局部水肿,但足背动脉搏动良好,皮温正常的足背溃疡、感染等,被称为“神经足溃疡”。

糖尿病足部护理常识的缺乏,糖尿病神经损害造成的感觉障碍以及运动神经损伤造成的神经性关节病(夏科氏关节)和足底溃疡都是糖尿病足的重要诱因。

二、分类与分级:分类与分级的目的是为了治疗和判断预后。

一般根据以上发病机理将糖尿病足分为干性坏疽、湿性坏疽及介于二者之间的混合性坏疽。但这种分类没有体现感染的因素。为了更好的评估和判断预后,一些新的诊断和分类标准被提出,较为通用的是美国Texas大学的糖尿病足分类办法[2],其按溃疡的深度分为0~3级:0级仅有溃疡史,1级表浅溃疡,2级深及肌腱,3级溃疡深及骨组织影响骨关节。在此基础上又按有无感染、缺血分为:无感染和缺血、仅有感染、仅有缺血、感染并缺血。该分类比较全面,具有描述性。

1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议上确认的糖尿病足临床分级标准[3]如下:

0级:皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足,皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失、肢端疼痛或灼痛,常有足趾或足的畸形等高危足表现。

1级:肢端皮肤有开放性病灶。水泡、血泡、鸡眼或胼胝,冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡。但病灶尚未波及肌肉深部组织。

2级:感染病灶已侵犯肌肉深部组织。常有轻度蜂窝织炎、多发脓灶及窦道形成,肌间隙扩大造成足底、足背贯穿性溃疡或坏疽,脓性分泌物较多。足或趾(指)灶性干性坏疽,但肌腱韧带尚无破坏。

3级:肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓肿,脓性分泌物及坏死组织增多,足或少数指趾干性坏疽,但骨质破坏尚不明显。

4级:严重感染或缺血已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节、夏科氏关节, 部分趾(指)或部分手足发生湿性或干性坏疽与坏死。

5级::足的大部或全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑、尸干,常波及踝关节或小腿。一般多采用外科高位截肢手术处理。

三、诊断与评价手段:

1、神经检查:包括神经传导速度、温觉、痛觉、振动觉的检查。对S-W尼龙丝(Simmes Weinsteine monofilament)压力10g无感觉的患者应列为保护性感觉丧失,应及时给予必要的预防治疗。

2、循环检查:① 血压指数:即踝部血压/肱部血压比值[踝肱比(API)],可以协助判断大中动脉的循环状态。正常值:1.0~1.4。API<0.9:轻度缺血; API<0.7~0.5:中度缺血,可伴跛行; API<0.5~0.3:重度缺血,可有静息痛; API<0.3:坏疽性缺血,随时可发生坏疽。②下肢体位试验:抬高下肢45°,一般在30~60秒内可见足部皮肤明显苍白,肢体下垂后观察静脉充盈时间>15秒,可见局部足部逐渐成紫红色,说明该下肢供血明显不足。检查时要注意有一个正常对照以便判断。③四肢及颈部大中动、静脉血管彩色B超:可以观察血流状态、血管内膜状态,应测量血管壁厚度及管径直径,如有粥样硬化斑块应有斑块的声相描述。目的是判断血管状态和血流信号,局限于大中血管。 ④四肢血管MRI检查: 意义同血管彩超,但血管影像更清晰,便于测量和描述。⑤选择性血管造影:最清晰,但也可因介入创伤或造影的刺激引起血管痉挛加重肢体缺血。因此不做首选,仅作为截肢手术前截肢平面的判断。⑥微循环检查:可查巩膜、甲襞等处的微循环、微血管结构、微血管管周状态,间接判定微循环的状态。⑦激光血流计:可用于皮肤浅表毛细血管内红细胞移动状态的评价,借以评价有无神经、微循环障碍。⑧上肢动静脉血气分析与足部动静脉血气分析的动静脉氧分压的差值,可以反映外周组织氧的利用度。

3、血糖控制、血脂水平与血液流变学及血液中纤维蛋白原的降解产物或D-二聚体等的测定:血糖控制方面糖化血红蛋白的意义较血糖测量意义更大,血脂要多查几次,纤维蛋白原或D-二聚体可协助判断血栓形成的倾向性,有条件可查PAI。

4、足溃疡危险部位的判定:①跖骨头参数:测定一定部位的足骨压及接触时间来计算压力时间分数(PTI),施于跖骨头的PTI与施于大趾的PTI的比率增加,说明跖骨头区域发生足溃疡的危险性增大。②足底压测定:测定足底压力点共五个部位,能明显区别出前足部溃疡的常见部位,准确率可达72.7%。

5、感染的评估:要特别注意表皮完整的皮肤皴裂引起的潜在感染(真菌),对于高龄的老人更应注意。局部分泌物的细菌培养和药敏试验有助于确定感染微生物的种类,一般为多种病原体。X线检查可有助于对感染范围及深度的判定。如有夏科氏关节合并脓性分泌物多提示溃疡和感染的深度较大。

四、治疗策略与治疗方法荟萃:

首先应明确糖尿病足一旦确诊,就意味着患者下肢的血管病变、神经病变已进展至相当严重的程度,可以说接近终末期水平,即使再严格的控制血糖也于事无补,所有的治疗都是权宜之计。因此着眼点应在于早期诊断、预防性治疗。另外在治疗之前应综合评价一下患者的整体并发症情况。

1、常规内科治疗:包括血糖控制、改善总体营养状态、血脂血压控制等,虽然这些治疗无助于病变的彻底复原,但至少可以延缓病变进展的速度。

2、针对性治疗方法的选择策略:治疗前准确评价糖尿病足的类别及分级十分重要,不同的类型与级别处理的方法及预后都不十分相同,效价比也不同。

(1)以大中血管为主的干性坏疽,并发感染的机会相对少见,常发生相应闭塞血管区域的干性坏疽、脱落。在缺血早期可通过外科方法行血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术或介入放射治疗的方法如经皮血管腔成形术、血管内支架成形术、血管内血栓胶囊取除术、动脉粥样硬化旋切术、激光血管内成形术等。但要严格选择适应症和禁忌症,常见的并发症有局部血肿、血管壁破裂、动脉夹层瘤或远端小血管栓塞等。

(2)混合性坏疽和湿性坏疽,一般认为湿性坏疽多伴有微循环障碍和微血管病变,且多伴有感染。以上的外科方法难以解决此类问题。外科所能做的只是协助局部清创处理及最终的截肢手术。这里的治疗要体现内科治疗的基本思路,即:改善神经营养、严格控制血糖、改善微循环缓解组织缺氧、积极抗感染、全身营养支持。包括:①改善神经营养:弥可保、654-2、能量合剂、神经生长因子、前列腺素E1、、己酮可可碱、培达、低分子肝素等。②全身支持保证热量供应,注意水电解质平衡,注意心、肝、肾、肺等脏器有无相应并发症。③抗感染:要全身和局部相结合,按细菌培养结果用药,尤其应注意厌氧菌和真菌感染。 ④局部氧疗或高压氧治疗:通过微循环以外途径增加局部组织氧供并抑制厌氧菌的生长。⑤人皮肤替代物:Dermagraft是世界上第一种人皮肤替代产品,可用以治疗神经性足溃疡,内含表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、α-和β-转运生长因子以及基质蛋白如胶原1、胶原2和纤维连接素及其他一些正常皮肤存在的成分。有明显的促进溃疡愈合的作用,有很好的经济-效益比,已被美国食品与药物管理局(FDA)批准用于下肢静脉溃疡和糖尿病的治疗。⑥德国宝赫曼厂家生产的多层伤口垫(Tender Wet):主要包含一个有超高吸收能力的聚丙烯组成的芯(中心部分),使用前先用林格氏液注入敷料,将具有超高吸收能力的“吸收器”激活,可以在伤口表面维持24小时,可将含有细菌分泌物的组织吸附到“吸收器”中。主要机制是“吸收器”对蛋白的亲和力比对盐类的亲和力高。这样在治疗过程中实际是蛋白渗出物和林格氏液交换的过程,即从伤口深处的微生物、碎屑、毒素不断被吸出,而事先注入的林格氏液不断从敷料中被换出来起到洗涤伤口、营养伤口、促进肉芽组织生成的作用。张国英等人[4]治疗一个月的有效率高达96%,他们的分度很合理,按干性坏疽和湿性坏疽两种情况再分轻、中、重度。⑦常用的湿性坏疽湿敷配方[5]:高渗盐水+抗生素+氯化钾+胰岛素+改善微循环药物+B族维生素。

3、其他治疗:针对夏科氏关节的治疗,主要靠矫形器具制动、减压,外科手术治疗效果差。截肢手术的目的是避免更严重的败血症,补救其他外科治疗失败者。指征:重度糖尿病足,溃烂深度达骨组织可伴骨髓炎,严重的软组织感染、有败血症倾向,其他外科手术失败及常规内科治疗不能奏效者。注意事项[6]:①术前一定要全面仔细评价血管及循环状态,通过多种检查确定截肢平面;②术中不宜用止血带,以便能动态观察截肢平面的皮肤、肌肉的血供情况;③不宜局部麻醉,局麻不利于观察局部组织的血液循环情况,另外局麻造成的局部水肿可能不利于截肢术后伤口的愈合;④术后伤口缝合处张力不宜过大,以免影响血供,伤口不易愈合。

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邵晋康 主任医师

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