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邵珺 三甲
邵珺 主任医师
复旦大学附属妇产科医院 妇科

治疗多囊卵巢综合征代谢障碍的4项须知

多囊卵巢综合征的特点是雄激素水平过多、卵巢功能异常、多囊卵巢形态,也与代谢功能障碍和心血管疾病危险因素相关。目前对这些危险因素尚无治疗建议,对于心血管健康长期的临床相关性也缺乏证据。近期 Fields 教授等在 JAMA Pediatrics 杂志发表文章针对多囊卵巢综合征心脏代谢指标的治疗做了详细阐述。
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌紊乱,约 6%~8% 的女性受该病的影响。该病由多种病因引起,本篇综述主要讨论影响 PCOS 患者代谢功能紊乱和 PCOS 相关心血管疾病的治疗方法。
目前 PCOS 有 3 种诊断标准,分别是美国国立卫生研究院标准、鹿特丹标准和雄激素过量的社会标准,都是以以上特征的组合为依据。激素和生殖障碍的临床表现包括多毛症、痤疮、月经周期不规则,一线治疗主要针对这些症状。
代谢障碍尽管未包括在 PCOS 的诊断标准内,但仍是该综合征的明显临床表现,尤其是葡萄糖代谢紊乱(如胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症)。与非 PCOS 女性相比,青少年和年轻的患者肥胖的可能性较大,发生糖耐量受损(IGT)、2 型糖尿病(T2D)、血脂异常、高血压、代谢综合征和其他心血管疾病的风险增加。
纵向 PCOS 数据表明, 心血管疾病危险因素的流行并不一定与心血管疾病高死亡率相关。一项关于英国女性的回顾性队列研究显示,女性 PCOS 患者比一般人更易患心血管疾病,但冠心病的发生率与心血管病死亡率关系不大,说明与一般人群相比,他们有更高的疾病发病率而非死亡率。
美国内分泌学会 PCOS 循证临床实践指南(CPGs)于 2013 年发表,主要讨论了肥胖、IGT 和 T2D 的处理方法,其中青少年人群的主要治疗目标是月经周期规律、改善雄激素过量和皮肤症状。随着防止少女非必要怀孕的重要性的增加,联合黄体酮口服避孕药(COC)已成为青少年 PCOS 患者的一线药物。
本文共讨论 4 个主题:1. 改变生活方式;2. 二甲双胍与安慰剂或黄体酮避孕药;3. 胰岛素增敏剂;4. 黄体酮配方和代谢结果。在每个主题下,均参考了内分泌学会 CPGs 相关建议。

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改变生活方式

内分泌学会 CPGs 建议通过运动和生活方式的改变来治疗超重或肥胖的青少年和成人 PCOS 患者。指南中基于人群的研究证明改变生活方式能降低 T2D 和心血管疾病的风险。

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二甲双胍与安慰剂和(或)黄体酮避孕药

二甲双胍是治疗胰岛素抵抗的一种完善的治疗药物。在 PCOS 患者体内,二甲双胍降低胰岛素水平与性激素结合球蛋白(SHBG)水平升高和雄激素循环降低有关,从而改善卵巢功能和月经规律。
对于青少年 PCOS 患者,内分泌学会 CPGs 建议使用二甲双胍治疗 IGT 或代谢综合征。指南不建议使用二甲双胍作为治疗肥胖或 PCOS 的皮肤症状的一线药物。自这些指南发表以来,一些研究已经表明,在青少年和成人 PCOS 患者中使用二甲双胍单一疗法或二联疗法(二甲双胍和 COCs)比使用安慰剂或单一口服 COC 疗法有明显的改善。

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胰岛素增敏剂

内分泌学会 CPGs 强烈建议不使用其他胰岛素增敏剂,特别是噻唑烷二酮类。我们比较了 MYO 和 DCI 治疗 PCOS 的效果,并研究了其他补充剂(叶酸和 ω3)对于胰岛素增敏剂的作用,显示患者代谢指标有适度的改善。
肌醇是一种多元醇,属于复合维生素 B,有 9 种异构体,其中两种是 MYO 和 DCI,具有胰岛素调停功能。研究发现 MYO 与 DCI 相比有更显著的改善胰岛素抵抗、雄激素过量、黄体生成素与促卵泡激素比例的功能。
越来越多的 PCOS 超重患者报道有叶酸缺乏。实验结果显示,叶酸能改善女性 PCOS 患者的代谢指标。每天添加 5 mg 叶酸能显著降低同型半胱氨酸水平、稳态模式评估(HOMA)指标、Ferriman-Gallwey 评分、黄体生成素和睾酮水平,并提高 SHBG 水平。未出现相关炎症因子的预期改善,但肿瘤坏死因子有显著升高。
ω3 有减肥、抗炎和减少胰岛素抵抗的效果,因此有研究着重关注成年女性 PCOS 患者的促炎因子标记物(例如肿瘤坏死因子)、代谢结果和雄激素过量。与只采用基础治疗的患者相比,每天添加 1500 mg ω3 治疗 6 个月后,患者的 BMI 、胰岛素水平、HOMA 指标、Ferriman-Gallwey 评分、黄体生成素和睾酮水平均有显著下降,且 SHBG 水平升高。预期的炎症标记物改善未出现,肿瘤坏死因子有显著的升高。

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黄体酮配方和代谢结果

内分泌学会 CPGs 强烈推荐 COCs 作为成人治疗 PCOS 的一线药物,建议作为青少年 PCOS 患者的一线药物,但未评价目前各种 COC 可用的配方。乙炔雌二醇的剂量和雄激素活动水平可能导致使用 COC 治疗的 PCOS 患者的代谢指标恶化。作者调查了改变黄体酮的类型或乙炔雌二醇的剂量对成年女性 PCOS 患者代谢和内分泌指标的影响,结果发现不同干预措施对内分泌指标的影响无明显差异。
本文还综述了从内分泌学会 CPGs 发布以来 PCOS 心血管代谢结果的文献,大部分研究评估了二甲双胍作为单一疗法或者结合雌激素孕激素避孕药的二联疗法,发现二甲双胍对于治疗 PCOS 有很大好处,它能降低代谢疾病的危险因素,患者雄激素过量和相关皮肤症状和月经失调均有所好转。这些研究多是随机对照试验,但大多样本量偏小,且仅报道了短期结果。
内分泌学会 CPGs 推荐和鼓励通过改变生活方式来改善代谢疾病的危险因素并缓解雄激素过量。不推荐使用肌醇、叶酸和 ω3。对于不同 COC 配方对于代谢结果的研究显示,没有推荐某种 COC 在治疗 PCOS 时比其他类型效果好。
文章还研究了二甲双胍的治疗方案以及二甲双胍是否应作为青少年 PCOS 但无 IGT 或 T2D 患者的治疗方案。短期的研究结果可能支持二甲双胍和 COC 联合治疗,但缺少长期研究的数据结果和青少年患者的队列研究
研究结果显示了二甲双胍和 COC 联合治疗的潜力,但这些发现只保证了从青春期到中年 PCOS 的诊断并确定这些治疗方案对代谢疾病结果的影响,并未改变现有的临床实践指南。

来源:丁香园

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邵珺
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