关于月经过少的那点事

在我的门诊，有很多因为月经减少前来就诊的年轻患者。比如下面这位：

案例：

患者女性，26岁，两年前曾行人工流产术，术后月经来潮，量较前减少，未予重视。近两年来月经逐渐减少，告诉一年前曾抽血检查性激素未见明显异常。现半年来完全无月经，平时无腹痛，无结核病史。

妇科检查及实验室检查排除生殖道器质性病变和内分泌异常，妇科检查中发现探针无法进入宫腔。经阴道超声检查提示子宫内膜回声与肌层回声分界不清，宫腔线显示不清，宫腔粘连可能性大。

原来月经减少甚至闭经的罪魁祸首是它--宫腔粘连。

宫腔粘连是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,近年来发生宫腔黏连的人数逐年上升，严重影响女性生殖生理及身心健康。

一、什么是宫腔粘连？

正常的子宫

正常的子宫有些像梨，倒三角形，子宫最靠近里面的部分覆盖着一层子宫内膜，子宫内膜周期性剥脱会形成月经。宫腔粘连（IUA）是指各种因素所致子宫内膜基底层损伤后，导致宫腔部分或全部粘连、闭塞，从而导致患者出现月经异常、生育异常等临床现象。最常见的原因为人工流产清宫后导致的子宫内膜基底层损伤。

宫腔镜下图：宫腔粘连

二、什么引发了宫腔粘连？

正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连，这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。如果一旦因手术或炎症等物理/化学因素刺激损伤了子宫内膜，造成内膜基底层的破坏，改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。

宫腔粘连的病因主要与宫腔手术创伤和宫腔感染有关，是与妊娠相关的宫腔手术及宫腔镜电切术后的远期主要并发症。

1.宫腔操作史

（1）妊娠因素（25％）：与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。

（2）非妊娠因素（30％）：子宫肌瘤剜除术（进入宫腔）、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。

2.手术炎症因素（30％）

宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。

3.人为因素（10％）

人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如：子宫内膜电切除术后、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。

4、因各种原因刮宫时内膜损伤（5％）

如反复多次的刮宫，这是极易损伤基底层，由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连，为最多见，因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流手术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。

三、宫腔粘连有什么表现？

很多姑娘们以为月经量的减少就是宫腔粘连的表现，你们可太幼稚啦！月经量不可以作为判断自己是否患有宫腔粘连的衡量标准。因为，有些姑娘们的子宫内膜薄化也会引发月经量的减少。

在流产后出现月经过少的时候，需要警惕，个别的病人也可能表现为月经周期变化，还有的人是月经量减少伴随下体有坠痛的感觉。甚至还有人没有明显的症状呢，出现了生育障碍就医后才发现自己患有宫腔粘连！

宫腔粘连表现由于粘连部位和程度不一，临床表现也略有不同。

1. 症状按粘连部位不同，症状不完全相同，但主要症状为反复人工流产或刮宫术后，出现闭经伴周期性腹痛，月经过少，及继发不孕等。

（1）闭经（或月经过少） 宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。

（2）周期性腹痛 一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续3～7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。

（3）不孕及反复流产、早产 腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床，并影响胎儿在宫腔内存活至足月。

2. 体征下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。

妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛；双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块：后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。

四、通过什么检查可以进行诊断宫腔粘连？

1、宫腔镜检查：能在直视下观察宫腔形态特 征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连 评分,为预后评估提供参考依据。

2、子宫输卵管造影：可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比，其阳性预测值仅约50%。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象，因此，对于子宫腔内病变如IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达74.4%。

3、经阴道超声检查：简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%。 与之相比，经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。有研究认为，三维超声诊断IUA的敏感度可达100%。

4、宫腔声学造影：较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高，但与宫腔镜检查相比，其诊断 IUA 的敏感度为75.0%，特异度为 93.4%，阳性预测值为 42.9%。该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。

5、MRI检查：可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘连部位在T2加权像上表现为低信号。但由于其价格昂贵，应用于IUA 诊断的报道甚少, 尚不能评价其应用价值(证据等级IIb 或 IIc）

四、宫腔粘连有哪些分类？

（1） 重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后，对其进行分级评分有必要性(推荐等级 B)。

（2）由于现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。目前尚无任何1种分级评分标 准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均 存在自身缺陷(推荐等级B)。

（3）参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合IUA 治疗效果及影响因素，同时，纳入与治疗结局密切相关的临床指标，提出中国 IUA分级评分标准 (推荐等级 C)，见表1。

五、宫腔粘连有哪些危害？

宫腔粘连，是由于宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，严重影响育龄妇女的生殖健康。

宫腔粘连会阻断精子到达输卵管的通道，以致不能形成受精卵。如果子宫粘连封闭部分宫腔，患者是有可能怀孕的，但怀孕后易发生反复流产、早产、异位妊娠、胎盘粘连等，即便足月妊娠也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重并发症。如果宫腔粘连完全封闭者，会造成不孕。大部分的宫腔粘连患者经过治疗后可以恢复生育能力，因此，患有宫腔粘连的女性应该及时治疗，尽快恢复生育能力。

六、患病了，怎么治疗？

IUA 治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状(不孕、疼痛等)，预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力(证据等级III)。

（1）无临床症状且无生育要求的IUA 患者不需要手术治疗(推荐等级C)。

（2）虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗(推荐等级C)。

（3）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推荐等级C)。

宫腔粘连的标准治疗方法是宫腔镜下宫腔粘连分离术。根据病情的不同，可能需要术中超声或者腹腔镜监测，以防止手术并发症。根据病情需要，术中可能在宫腔内放置球囊、宫内环起支撑作用，避免再次粘连；术后往往使用口服雌激素促进内膜生长等措施预防粘连复发。严重的宫腔粘连治疗较为棘手，需要多次宫腔镜手术治疗仍存在复发的可能性。宫腔粘连因严重程度不同，术后妊娠率差异也很大，在30%～70%间不等。

手术以后若是出现月经量的增多，提示子宫内膜的面积有所增加，生育的希望就大些，对于有些子宫内膜受损破坏严重的患者，再怎么手术，缺损的子宫内膜也不太容易恢复到以前的状态，此时，自己生育往往就非常困难。

七、防患于未然，如何做？

现在人流广告满天飞，却没有人做避孕教育。宫腔镜医生见过太多的“20岁做人流，30岁看不孕”。想要预防宫腔粘连，首先，尽量减少人工流产、中期引产等手术操作。如果不得不做，建议选择正规医疗机构，选择有经验的医生手术。其次，流产术后可以口服雌孕激素药等进行人工周期预防宫腔粘连发生。如果不幸在流产后出现月经量明显变少、无月经来潮且有周期性腹痛等症状，建议尽早就诊，做到早发现、早治疗。

希望各位女性朋友们珍爱我们的子宫，

远离非意愿妊娠，避免伤害子宫，引发宫腔粘连。