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狼疮性肾炎的病理分型和治疗和预防

发表者:邵命海 10158人已读

系统性红斑狼疮(SLE)是一类累及多系统、多器官的自身免疫性疾病,其中60%~80%的患者可有肾脏受累,即狼疮性肾炎(LN),临床主要表现为蛋白尿、血尿,伴或不伴肾功能异常。

 

SLE肾脏损害

SLE的肾脏损害称为狼疮性肾炎(LN),发病率国外统计为50例/10万人,中国统计为70例/10万人。从病理检查发现SLE患者中肾脏受损为90%左右。其临床表现复杂,除有常见的皮疹、关节痛、发热、怕光、脱发及多器官或系统损害外,肾脏损害较为突出,表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害。本病有热带地区、中国南方沿海地区发病率增高倾向,有青年女性(20-30岁)发病率高的特点(男:女=1:9)。由于SLE的病因尚未明确,故至今尚无特效治疗,及早诊断与治疗可改善本病的预后。近来采用中西医结合治疗已有很大进展,预后有明显改观。例如,由于早期正确的诊断及妥善的治疗,狼疮肾炎5-10年的生存率由20%-40%提高到74.6-81.1%。 上海中医药大学附属曙光医院东院肾病科邵命海

 

  LN的病理分型

  病理分型的统一对指导临床个体化治疗以及判断预后具有非常重要的意义。1974年WHO第一次提出了关于LN的分类,1980年进行了第一次修改,1995年再次修改,2003年由国际肾脏病学会和肾脏病理学会 (ISN/RPS) 第三次修订了LN的分类标准。

 

        WHO分型

 

       1.正常肾小球型(WHOⅠ型)本型极为罕见,肾小球组织结构无异常,无免疫复合物沉积。

       2.系膜病性肾小球肾炎(WHOⅡ型)病变局限于系膜区,光镜下可无结构异常(Ⅱa型)或表现为系膜区单核细胞或系膜细胞增生(Ⅱb型)。免疫荧光显示系膜区IgG、C3、C4、C1q,少数可见IgA、IgM呈颗粒状沉积,偶见IgG呈线状沉积。电镜下可见系膜区电子致密物沉积,肾小球上皮细胞足突呈节段性消失。本型常无肾小管、间质及血管的异常。

 

       3.局灶性节段性增生性肾小球肾炎型(WHOⅢ型)本型常见,约占30%。光镜下见在系膜病变基础上半数以上肾小球正常,有病变的肾小球呈节段性细胞增生,可伴细胞坏死。免疫荧光检查表现系膜区和毛细血管壁少量IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4,备解素呈颗粒状沉积。电镜下可见内皮下、系膜区电子致密物沉积。

 

       4.弥漫性增生性肾小球肾炎型(WHOⅣ型)最严重而常见,约占半数以上。光镜下几乎所有的肾小球均有严重的改变,表现为系膜细胞和内皮细胞增生,白细胞聚集,许多细胞呈退行性改变,亦可有系膜细胞插入到基膜与内皮细胞之间,可有新月体形成。本型可出现“铁丝圈样病损及苏木素小体,常提示狼疮性肾炎的诊断。此外,可出现透明血栓,免疫荧光检查可见肾小球所有区域IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4、C5-9,少数可有IgE呈颗粒状沉积,特别是内皮下。电镜下见显著的电子致密物沉积,主要见于内皮下及系膜区。

 

       5.膜型狼疮性肾炎(WHOV型)较少见。光镜下表现可与特发性膜性肾小球肾炎相似(Va)或弥漫性系膜病变(Vb)或伴局灶性细胞增生及硬化(Vc)或伴弥漫性增生性肾炎改变(Vd)。免疫荧光示IgGIgM、IgA、C1q、C4、C3、C5~9沿毛细血管壁呈颗粒状沉积,以IgG、C1q为多见,亦可见于系膜区。电镜下可见系膜区、内皮下、小管间质等处电子致密物沉积,这均提示LN的诊断。

 

       6.肾小球硬化型(WHOⅥ型)病变以肾小球硬化为主,而缺乏其他病变。

       7.血管异常及肾小管间质炎症血管异常多种多样,以典型的高血压动脉及小动脉改变最常见,以小动脉和入球小动脉为主,表现为血管壁血浆蛋白聚集,内皮细胞肿胀、破坏、管腔狭窄、堵塞,坏死性动脉炎少见。肾间质炎症细胞浸润常见,常伴肾小管萎缩和坏死,肾小管基底膜变厚及间质、肾小管基底膜、管周毛细血管等部位沉积,这些小球外的沉积常与肾小球病变的活动及小球细胞增生的严重程度相关。

 

 

  2003年ISN/RPS的LN分类标准,将LN分为六型。

  Ⅰ型为系膜轻微病变性LN:光镜下表现基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积。

  Ⅱ型为系膜增生性LN:光镜下可见系膜细胞增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物。

  Ⅲ型为局灶性LN:受累肾小球少于全部肾小球的50 %,可表现为活动或非活动性病变,局灶、节段或球性病变,毛细血管内或毛细血管外增生性病变。其中Ⅲ(A) 型为活动性病变,表现为局灶增生型LN;Ⅲ(A C) 型为活动性伴慢性病变,表现为局灶增生硬化性肾炎;Ⅲ(C) 型为慢性病变,表现为局灶硬化性肾炎。

  Ⅳ型为弥漫性LN:受累肾小球占全部肾小球的50 %以上,典型病例常有弥漫性内皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。 根据肾小球的病变分为弥漫节段型LN(受累肾小球表现为节段性病变)和弥漫性球型LN(受累肾小球表现为球性病变)。

  ⅣS(A) 为活动性节段增生性LN,ⅣG(A) 为活动性球性增生性LN,ⅣS(AC)为活动性伴慢性节段增生硬化性LN,ⅣG(A C)为活动性伴慢性球性增生硬化性LN,ⅣS(C)为慢性节段硬化性LN,ⅣG(C) 慢性球性硬化性LN。

  Ⅴ型为膜性LN:光镜下可见上皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。免疫荧光或电镜下可见球性或节段性上皮下连续性免疫复合物沉积,Ⅴ型常与Ⅲ型或Ⅳ型共同存在。

  Ⅵ型为进行性硬化性LN:90 %以上的肾小球呈球性硬化。

  活动性病变是指下列情形:毛细血管内细胞增生,核碎裂,纤维素样坏死,肾小球基底膜破坏,细胞性或纤维细胞性新月体形成、白金耳等。

  慢性病变是指存在节段性或全球性肾小球硬化、纤维性粘连、纤维性新月体形成。

 

  LN的治疗

  目前糖皮质激素及细胞毒药物仍为治疗LN的传统首选药物,但由于它们有难以克服的严重副作用,因此未来治疗的目标就是尽量减少这两类药物的应用。增生性LN的治疗包括急性期的诱导缓解和稳定期的长期维持。

  糖皮质激素:口服大剂量糖皮质激素诱导治疗[泼尼松1.5~2.0 mg/(kgd)]主要适用于重症活动性弥漫增殖性肾炎,缓解后逐渐减量,以最低有效量维持,甚至停药。但单用治疗效果差,容易复发,且不良反应多见。故推荐联合使用其他的免疫抑制剂。

  糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX):糖皮质激素可采用口服或静脉方式给药,CTX同样也可采用口服或静脉方式给药。目前推荐的静脉CTX治疗方案为0.5~1 g/m2,每月1次,连续6个月;以后同剂量每3个月1次,持续2年。如果口服CTX,剂量为1.5~2.0 mg/(kgd)。由于静脉给予CTX较口服的副作用少,因而目前被广泛应用。此方案主要是根据NIH方案而来。

  但对于临床表现为急性肾炎、病理为大量新月体形成或坏死的LN,建议在CTX冲击基础上联合糖皮质激素静脉冲击(MPP)。MPP方案为静脉滴注甲泼尼龙0.5~1.0 g/d,连续3 天后改为泼尼松1.5~2.0 mg/(kgd)。

  吗替麦考酚酯(MMF):对4项关于MMF与CTX比较的随机对照试验研究进行的荟萃分析结果表明,MMF在增生性LN诱导缓解的治疗中,能有效地控制LN活动,与CTX疗效相当,二者具有同样的完全缓解率,而感染、白细胞减少、肝功能损害等不良反应少。提示MMF具有一定的优越性。但对于重症LN患者,MMF是否具有与CTX同样的作用,MMF能否减少泼尼松剂量,目前还有待多中心、大样本和更长期的临床试验证实。

  利妥昔单抗(rituximab):是一种鼠人嵌合型抗CD20单抗,能阻断CD20阳性B细胞的作用,可能是未来发展的重要趋势之一。一些小样本的研究表明,利妥昔单抗可明显改善LN的活动度,减少患者的尿蛋白。但关于给药的剂量、时间、是否应联合其他药物以及远期的不良作用等问题,还有待进一步研究。

  硫唑嘌呤(AZA):近年来,有学者主张用环磷酰胺冲击诱导缓解后,改口服硫唑嘌呤维持治疗。AZA剂量为1~2.0 mg/(kgd)口服,同时加用泼尼松0.2~0.3 mg/(kgd),病情稳定后可减量至撤药。

  环孢素A(CsA):CsA可用于增生性LN的诱导缓解和长期维持。有研究表明,小剂量CsA 和CTX治疗比较,二者总疗效相当。但CsA的不良作用较多,包括肝肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生等,所以目前并不作为治疗LN的一线用药。在应用过程中应监测患者CsA血药浓度,并及时调整药物剂量。

 

      雷公藤多甙:20-40mg,tid,po,注意肝损及白细胞减少,和月经紊乱等副作用,停药后可以恢复。

 

     一般治疗:包括休息,饮食,利尿,降血压,抗凝和防治各种并发症等,应根据患者的病情参考,原发性肾小球疾病的治疗。

 

中医中药辨证施治,可提高疗效减少症状和减少西药的副作用

 

  总之,近年来随着大量新型免疫抑制剂的使用,增生性LN的预后也有了很大的改善。但还需要未来更多的随机对照试验来验证药物的临床疗效。

 

       注意事项及预防

 

     1重视体质因素

系统狼疮性肾炎,近亲发病率高达5%一12%,同卵孪生发病率高达69%,狼疮患者亲属中,其它自身免疫病,如类风湿皮肌炎,硬皮病干燥症及牛皮癣等发病率也高。黑人和亚洲后裔发病率高于白种人,这些均提示狼疮性肾炎受遗传因素影响而女性多发,患者睾丸酮水平偏低,则说明内分泌因素,尤其是雌激素,在狼疮患者体内的水平,与狼疮性肾炎的发病有关,因此对于有自身免疫病发病基础的红斑狼疮患者,包括亲属中有自身免疫病者,都应当高度警惕一旦患病,就应想到自身免疫病一旦患上自身免疫病,则应积极治疗防止发生狼疮性肾炎以致造成肾损害。

 

2积极治疗病毒感染

近年实验研究发现,狼疮性肾炎病毒感染可能与系统性红斑狼疮的发生有关。因此我们应积极治疗各种病毒感染,尤其是对于上呼吸道病毒感染,这样的“小病”决不能掉以轻心因为“风为百病之长”许多大病都是以伤风感冒为始,发病因而危害人群的。

 

3注意药物毒性

与狼疮性肾炎有关的药物,有肼苯哒嗪普鲁卡因,酰胺异烟肼甲基,多巴氯普吗嗪及奎尼丁等,尤以前二者为常见可能与药物中,肼胺巯基团有关,因此,对于有狼疮遗传学基础的狼疮性肾炎患者,应注意到这些药物可能对患者产生的毒性。

 

4避免日光曝晒

紫外线照射,加重狼疮性肾炎病情,较为常见因为紫外线可使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体,而使抗原性增强,促使系统性红斑狼疮发生,因此,狼疮性肾炎患者在日常生活中,应避免在强烈的日光下长时间曝晒,以减少紫外线过度照射造成的肾损害。

 

5饮食

 

 

狼疮性肾炎--预防感染

狼疮肾炎患者应摄取足够的营养,如蛋白质、维生素、矿物质,以清淡为宜。水份、盐份宜作适度限制。避免大量的烟、酒或剌激性食物。骨质疏松可以使用维生素D。

 

6运动

运动可以促进血液循环,增进心肺功能,保持肌肉、骨骼的韧性,对任何人都有助益,病人自不例外.(散步.气功)不要过度疲劳.但关节发炎则不适宜活动。

 

7预防感染

患者因病情的影响或类固醇或免疫抑制剂的副作用影响,免疫能力普遍下降,非常容易受到细菌侵犯,而引起各器官的感染。常见的有呼吸道感染、泌尿道感染、肠胃道感染、及伤口的感染等问题。

 

8调整情绪

患者在突然的情境下被诊断为狼疮性肾炎,对精神上是一个沉重的打击,往往情绪低落,焦虑、忧郁、气愤、罪过、否认等情况接钟而来。但情绪和疾病有着密不可分、相互影响的关系。患者就面临着身体与心理的挑战。要打赢这场战争,保持心情的愉快,有助于病情的改善。同时亲朋好友要给予关爱和支持。

 

 

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发表于:2010-04-28 20:33

患者评价
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    h***4 2015-06-06

    看到邵主任这遍文章写的非常详细仔细是我对红斑狼疮有了很一

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    f***a 2013-03-31

    看了邵主任这篇文章,受益匪浅,得到了很大帮助。。。

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