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邵伟波 三甲
邵伟波 主任医师
南京脑科医院 康复科

脑血管病的康复---中国脑血管病防治指南

 
康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织1989年发表的资料,脑卒中患者经康复后,第一年末约60%可达到日常生活活动自理,20%需要一定帮助,15%需要较多帮助,仅5%需要全部帮助;且30%在工作年龄的患者,在病后1年末可恢复工作 。

在欧美康复医学发达的国家,特别是美国、加拿大等,脑血管病的康复流程是:在综合医院内的脑血管病病房实施急性期脑血管病早期康复,协助临床治疗,防止继发合并症的发生。实施早期坐位能力、进食能力的训练,为离开脑血管病病房进行下一步康复打下基础。这段时间一般为7天左右。然后患者转移到康复科作进一步康复治疗。这阶段以康复治疗为主,临床治疗为辅。康复治疗的任务是提高患者的肢体运动功能及日常生活能力,如站立平衡训练、转移训练、步行能力训练及自行进食、入厕、洗澡、整容洗漱、交流能力等训练。这段时间一般为20天左右。绝大多数患者经过这段训练后均可达到生活能力自理,回归家庭,其中80%的转到社区医疗进行进一步康复训练。社区康复的任务是巩固已取得的康复效果,进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。其中20%左右尚不能达到日常生活能力完全自理的患者直接转到脑血管病专科康复中心进行康复治疗。其任务是让患者能达到大部分日常生活能力自理。这一般为2个月左右 。这就是所谓的急性脑血管病三级康复体系。 南京脑科医院康复科邵伟波
由于实施脑血管病三级康复体系网,使这些国家的脑血管病的致残率大大下降,90%能日常生活完全自理,卫生经费下降 。这不仅在欧美发达国家,且在香港、台湾等地区也已实施。脑血管病三级康复成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分,更是脑血管病患者应享有的康复权利,得到社会保险、卫生行政部门法律确认。
我国急性脑血管病的康复近些年虽然取得了很大的进步,特别是通过“九五”、“十五”两项国家级康复科研工作的开展,越来越多的神经科医生意识到康复的重要性。但同国外发达国家相比,差距还很大。集中在以下两方面:
(1)对急性脑血管病康复重要性的认识不足
轻视急性脑血管病康复的情况目前在国内较普遍存在,许多医院目前仍重药物治疗,轻康复训练。这种情况与国外发达国家相比,至少滞后20年。如果不纠正这种错误观念,将对我国急性脑血管病的整体治疗水平产生极大的负作用。
(2)脑血管病的康复整体水平低
目前我国急性脑血管病的康复整体水平还比较低,虽然在我国一些大中城市的一些医院也相继开展了脑血管病康复,可真正高质量的并不多,有些单位挂出了“卒中单元”的牌子,也似乎有了康复的介入,但“形式化”现象较突出。 这主要是因为:①缺少专业的康复人员。②缺乏急性脑血管病的规范化方案。  


第一节  脑卒中康复的基本条件
一、康复专业人员组成及康复病房
(一)专业人员  
康复医师、康复护士、治疗士(包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者)等专业人员。
(二)康复病房 
以容纳4个人为理想。 病房内设施应便于偏瘫患者,如使用压力式热水瓶、坐式马桶、门把手及水龙头开关采用较容易把持的式样等。病号服应宽松肥大,层次简单,衣着方便,衣扣、裤带的设计应便于患者使用。
二、康复前的准备工作 
(一)评估   
1、一般状态:如患者的全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的机能状态等。
2、神经功能状态:包括意识、智能、言语障碍及肢体伤残程度等。
3、心理状态:包括抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性等。
4、个人素质及家庭条件:如患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属的关系等。
5、丧失功能的自然恢复情况:进行预测。
(二)确定康复目标
根据病情制定个体化的目标,可分为近期及远期目标。前者是指治疗1个月时要求达到的目标。后者是指治疗3个月后应达到的康复目标,也是最终目标(如独立生活、部分独立、部分借助、回归社会、回归家庭等)。
康复目标的制定是由一个康复小组制定。其组成包括医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员。根据每位患者的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。在临床康复医师主持领导下举行评价协作会议,制定出康复的具体目标,并把目标分解给各个具体执行部门,安排好每日的康复程序,根据这程序进行各种治疗及机能训练。
经过一段时间须根据患者情况作修正,因为最初制定目标和实际达到的目标是有距离的,因此必须对每个患者每2~4周举行一次评价会议,评价是否达到目标,如果没有达到,要分析其原因,变更目标,修正训练内容。
三、脑卒中的功能障碍评定
脑卒中后常有的功能障碍:偏瘫、双侧瘫、言语障碍、认知功能障碍与情感障碍等,应选用国际通用量表进行评定。
脑卒中后的功能障碍有3个层次:残损(impairement), 有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常;残疾(disability),有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务;残障( handicap),个体已不能充分参加社交活动,即人的基本权利活动受到影响。
四、脑卒中的康复原则
(一)康复应尽早进行 
脑缺血患者只要神智清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48小时后即可进行,康复量由小到大,循序渐进。多数脑出血康复可在病后10~14天开始进行。
(二)调动患者积极性  
康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”,要求患者理解并积极投入。在急性期,康复运动主要是抑制异常的原始反射活动,重建正常运动模式,其次才是加强肌肉力量的训练。
(三)康复应与治疗并进  
脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”, 采取个体化的方案,循序渐进。除运动康复外,尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物,如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显,巴氯芬对抑制痉挛状态有效,由小剂量开始,可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响,故应少用或不用。
(四)强调康复是一个持续的过程  
严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑,它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性
第二节  主要神经功能障碍的康复
一、运动功能的康复
(一)急性期(早期卧床期)康复   
保持良好体位,进行被动运动,床上运动训练和开始日常生活活动能力(ADL)训练。训练应循序渐进,基本程序如下:
1、正确的卧位姿势:患侧卧位、健侧卧位、仰卧位(过渡性、时间不宜过长)
2、床上坐位:首先要保持患者躯干的直立,为此可以用大枕垫于身后,髋关节屈曲90°,双上肢置于移动小桌上,防止躯干后仰,肘及前臂下方垫枕,以防肘部受压。
3、维持关节活动度的训练:应早期开始,急性期可在病房实施。一般每天做两次,每次10~20分钟。做各关节及各方位的运动2~3次。
4、正确的椅子及轮椅上的坐姿:与卧床相比,坐位有利于躯干的伸展,可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。因此在身体条件允许的前提下,应尽早离床,采取坐位。但是,坐位时只有保持正确的坐姿,才能起到治疗和训练的目的。治疗者应该随时观察患者的坐姿,发现不良坐姿并及时纠正。
5、转移动作训练:可分为床上的转移(仰卧位的侧方移动和翻身),床上起坐、自床向轮椅的转移、起立等。
6、上肢自我主动辅助训练:肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动机能的恢复,因此必须从早期采取措施,既能对容易受损的肩关节起到保护作用,又能较好地维持其活动性。主要应用Bobath握手的方法进行练习。
7、活动肩胛骨:活动肩胛骨可以在仰卧位和健侧卧位或坐位下进行。
(二)恢复期康复
1、上肢功能训练:在这个阶段应通过运动疗法和作业疗法相结合的方式,将运动疗法所涉及的运动功能通过作业疗法充分应用到日常生活中,并不断训练和强化,使患者恢复的功能得以巩固。因此,这个时期运动疗法师和作业疗法师应密切的配合,确定患者所存在的关键问题,充分理解训练内容和项目的主要目的。
2、下肢功能训练:恢复期下肢功能训练主要以改善步态为主。具体的训练方法有:踝关节选择性背屈和跖屈运动、双下肢作步行状、自立位向前迈出患侧下肢,患侧下肢负重及平衡能力,向后方迈步,骨盆及肩胛带旋转。
二、感觉障碍的康复
很多偏瘫患者在运动障碍同时伴有感觉障碍,出现感觉丧失、迟钝、过敏等,会严重影响运动功能。因此若将感觉训练、运动训练截然分开收效甚微,必须建立感觉-运动训练一体化的概念。
在偏瘫恢复初期,往往把训练和恢复的重点放在运动功能方面,这是一个误区,治疗者应该对运动障碍和感觉障碍给予同等重视并加以训练。
(一)上肢运动感觉机能的训练   
经常使用木钉盘,如将木钉盘上的木钉稍加改造,如在木钉外侧用各种材料缠绕,如砂纸、棉布、毛织物、橡胶皮、铁皮等,在患者抓握木钉时,通过各种材料对患者肢体末梢的感觉刺激,提高其中枢神经的知觉能力,就可以使运动功能和感觉功能同时得到训练。
(二)患侧上肢负重训练  
是改善上肢运动功能的训练方法之一。这种运动不仅对运动机能有益,对感觉机能也有明显的改善作用。
三、痉挛的康复 
痉挛的治疗和康复是综合的,需采取多方面措施。
(一)药物治疗   
痉挛的药物治疗主要是使用具有减轻痉挛作用的抗痉挛药。抗痉挛药物按作用部位不同,分为中枢性抗痉挛药及周围性抗痉挛药,前者有安定(Diazepam)、松得乐(Tizanidine、sirdalnd)、巴氯芬(Baclofen);后者有硝苯呋海因(Dantrolene)
(二)运动疗法   
牵张法,反射学抑制肌张力的方法,姿势反射法。
(三)物理疗法   
包括温热治疗、寒冷疗法、振动疗法、电刺激等。  
(四)生物反馈治疗 
临床上常用于促进手关节掌屈和背屈肌治疗,及针对踝关节内翻尖足的胫前肌及腓骨肌的治疗。
(五)痉挛肌神经干阻滞法  
在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点,经皮注入酚剂阻滞传导。
(六)支具治疗  
其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板。
(七)手术治疗  
目的是矫正因长期痉挛导致的关节挛缩变形,改进运动机能。常用于矫正尖足和矫正足趾屈曲挛缩。
(八)肉毒毒素局部注射法 
可根据肌张力增高的肌肉按解剖定位来确定肌注部位,大块肌肉选择3~4个注射点。
四、失语症的康复
脑卒中后的失语症可有许多类型。每一个类型都有它特殊的表现,例如接受或表达上的障碍,康复时要根据这些症状设计方案进行。失语症的康复方法也有多种。有一种是刺激疗法,即通过对各种感官的言语刺激,例如要学会“苹果”二字时,可写出苹果,读出苹果,呈现苹果,最后还可尝尝苹果味,多感官刺激,重复刺激,要有足够的听刺激。如有需要还可对引出的反应进行矫正,进行鼓励、赞扬使之强化。要从听、说、读、写四方面来训练患者,由简到繁,由易到难,从词句、短句到长句,循序渐进。如患者有构音障碍、找词困难、语句表达障碍、听理解困难、阅读或书写困难等。还可以从这些方面进行训练。
五、构音障碍的康复 
(一)代偿性技术
理解能力存在,可用代偿性技术。提示患者说话要慢,并辅以呼吸支持疗法常可获效。
(二)交流板沟通治疗 
为严重患者而设计。
(三)电子交流盘治疗 
通过计算机作用,有数字化语言或在键上印有生活常用的需求语,只要按键即可有言语,表达需求。
(四)手术
卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语,可通过软腭修复术等手术治疗。
六、吞咽障碍的康复
脑血管病继发的吞咽障碍已越来越被重视,因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。
尽管急性脑血管病的吞咽障碍85%以上经过治疗可恢复或减轻,但治疗如不及时,丧失了恢复的最佳时机,可导致终身鼻饲进食。因此对急性脑血管病有吞咽障碍的患者应尽早撤离鼻饲,进行吞咽功能的训练。口腔期障碍有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练;咽喉期麻痹有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。
无论间接还是直接的吞咽障碍训练,患者体位都尤为重要。因为颈部前屈位易引起吞咽反射,而躯干向后倾斜可防止误咽,还能促进吞咽机能的恢复。
    七、泌尿功能障碍的康复
    有膀胱功能障碍者均应测残余尿量,残余尿<50ml,尿失禁,定时小便程序;残余尿>50ml,逼尿肌正常或反射高,定时小便程序,监测残余尿量;残余尿>50ml,逼尿肌低反射性,间歇性导尿;残余尿>50ml,尿道出口阻塞,泌尿科处理。
八、废用综合征(disuse syndrome) 
是由于机体处于不活动状态而产生的继发障碍。
(一)局部废用综合征
1、废用性肌无力及肌萎缩:每天做几十分钟锻炼,所用肌力宜为机体最大肌力的20%~30%,而用神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。
2、关节挛缩:防治的主要措施是:(1)定时变换体位。(2)保持良好肢位。(3)被动关节活动。(4)自主或被动关节活动。(5)机械矫正训练。(6)抑制痉挛治疗(如Bobath法,PNF法)。
3、废用性骨质疏松:防治方法:负重站立,力量、耐久和协调性的训练,肌肉等长、等张收缩等。
(二)全身废用引起的症状及治疗
1、位置性低血压(直立性低血压):防治方法有定时变换体位;下肢、腹部用弹性绷带促使血液回流增加;健肢、躯干、头部做阻力运动,增加心搏出量;睡眠时,上身略高于下身;平卧时头高于足等。最重要的是尽可能避免长期卧床,尽可能早期开始坐位训练。
2、静脉血栓形成:防治措施是早期活动肢体,抬高下肢位置,用弹性绷带促进静脉回流,也可用按摩协助静脉回流,严重者则可使用抗凝剂如华法令(Warfarin)、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)。必要时行手术治疗。
3、精神、情绪及认知的改变:防治的方法是鼓励患者与医务人员、其他患者及家庭成员多接触,完整社会心理及参与社会活动,可作些娱乐性治疗。
4、其他:心脏、消化道、内分泌、水电解质、代谢及营养等改变,根据情况对症处理。
九、肩关节半脱位   
在患者上肢处于弛缓性瘫痪时,保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。治疗有:(1)按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正,恢复肩部的固定机制。(2)通过逐步递加强度刺激,直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。(3)在不损伤肩关节及周围组织的条件下,作被动无痛性全关节活动。
十、肩手综合征  
原则是早期发现,早期治疗,一旦慢性化,就没有任何有效治疗,特别是发病3个月内是治疗最佳时期。方法有:(1)防止腕关节掌屈。(2)向心性缠绕压迫手指。(3)冰水浸泡法。(4)冷水-温水交替浸泡法。(5)主动和被动运动。
建  议:
(1)重视早期康复:早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要,特别是早期床旁的康复如患肢的保护,被动活动等,这些方法简单实用,很容易掌握,也非常有效,建议各医院能充分重视。
(2)强调持续康复:应该指出的是,有些功能障碍是要遗留很长时间的,甚至终身遗留。因此,建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系,与国际上目前脑血管病康复方案相似,使患者享受到完整的康复。
(3)重视心理康复:脑血管病患者的心理疾患非常突出,但往往会被忽略,心理疾患对患者的功能恢复非常不利,一定要高度重视,积极治疗。
(4)重视家庭成员的参与:患者最终要回归家庭,因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用,应该让家庭成员充分了解患者的情况,包括功能障碍,心理问题,以便能相互适应,还应掌握一定的康复手段,为患者进行必要的康复训练。

邵伟波
邵伟波 主任医师
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