先天性心脏病：室间隔缺损治疗方法的合理选择（三）

室间隔缺损（VSD）是所有先天性心脏病中最常见的一种，可单独发生，也可伴发其它心脏畸形。其病情严重程度一般与缺损的大小和部位有关。

1、 室间隔缺损的自动闭合：

室间隔缺损的自动闭合率比房缺要更高，所以在成人先天性心脏病中，房间隔缺损的比例要高些，除了室缺可能由于症状更明显而容易被早期发现外，有相当比例室缺的自动闭合也应该是原因之一。

从缺损的大小来判断，中小型的室缺特别是小于5mm者，自动闭合的可能性较大；从缺损部位来说，肌部室缺自然关闭的可能性最大，膜周部室缺其次，东方人比较多见的双动脉瓣下室缺几乎无自动闭合可能。

有一种特别的自然关闭，即是膜周部室缺合并室隔瘤形成，室隔瘤多由三尖瓣组织、附件组织或其它纤维组织粘附在室缺边缘而形成的凸向右心室的囊袋样结构，可使分流减少，甚至完全关闭室缺。

室缺自动关闭的时间一般1岁以内比较多见，随年龄增加而自动闭合逐渐降低，5岁以后自然关闭的几率已经很小，但不是绝对没可能。

缺损大小在3mm以下的室缺，一般不会对患儿的生长发育产生明显的影响，也不会加重或诱发呼吸道感染，所以可以不进行积极治疗。临床上有关于这类病人是否有患感染性心内膜炎的风险的担心，其实在抗生素应用如此广泛的今天，感染性心内膜炎发生的几率已经很小很小，而且一般也不至于到无药可医的程度。 也有一些病人由于自身或者家庭的心理负担，而坚决要求治疗。

2、介入手术：

一般来说，3岁以上、缺损大小在3-14mm的膜周部（或伴室隔瘤形成）和肌部室缺均可采用非开胸介入治疗。

国内外曾有一些关于室间隔缺损是否可以采用介入治疗的争论，主要原因是进口Amplatzer室缺封堵器应用后导致大约4%的患者有房室传导阻滞，而国产封堵器则极少发生（不到1%，低于外科手术）。现在认为是封堵器结构设计上的缺陷。进口封堵器仅有偏心伞，而国产封堵器有偏心、对称、细腰等多种类型，可以根据不同情况选择不同的封堵器。

3、外科手术：

适用于所有类型的室间隔隔缺损，缺点还是手术疤痕和体外循环问题。

双动脉瓣下室缺由于不能自愈、容易早期出现肺动脉高压，影响患儿生长发育，所以多数需要早期手术。

4、镶嵌治疗：

对于肌部室缺，由于其位置比较特殊，缺损周围肌束较多，不容易补片修补，常规介入也不容易建立轨道、且易导致组织损伤。近年来一些单位开展了开胸直视下经右室游离壁穿刺介入封堵肌部室缺、或体外循环下经右房介入封堵肌部室缺的方法治疗婴儿非限制性肌部室缺、或在完成复杂心脏畸形手术的同时，用此法封堵肌部室缺等内外科镶嵌治疗，使该类室缺治疗的安全性和有效性得到了进一步的提高。

另外，近年来国内有医生用心脏直视下经右室游离壁穿刺介入放置Amplatzer封堵器封堵膜周室缺，并称其为镶嵌治疗方案。这种治疗方法虽然可以避免体外循环，但在外周穿刺血管进行室间隔缺损封堵膜周室缺技术已经非常成熟的今天，是值得商榷的。