佘大夫谈血液透析通路之7——内瘘可以在哪里做？

在前面的文章中已经反复介绍过两种内瘘，一种是自体瘘。一种是人工血管瘘。临床中经常遇到的情况是：很多病人自己在手腕做了一次瘘，使用时间不长就闭掉了，没法透析了，于是就换为插脖子的长期透析管透析了。要知道，很多时候，这样的病人并不是做不成瘘的，他们还有做瘘的机会，因为自体瘘和人工血管瘘都有很多种手术方式，也就是说很多地方都可以做瘘。

我们先来看看自体瘘都可以在哪里做？简单来说，手背（鼻烟窝）、手腕、前臂、上臂、下肢。其中，最常规的方法是在手腕做。一般来说，如果上肢靠近手（也就是远离心脏的）的自体瘘失败了，可以往靠近心脏的方向挪做瘘的位置，反过来是不行的，所以一般先从远端开始做瘘。

下面的图就是几种不同位置的自体瘘，图片均来自于我们手术过的患者。

人工血管瘘都可以在哪里做？简单来说，前臂、中臂、上臂、胸壁、下肢。其中，最常规的方法是在前臂做。同样，一般先从远端开始做瘘。

下面的图就是几种不同位置的人工血管瘘，，图片均来自于我们手术过的患者。

回到我文章开始的问题，如果一个手腕的瘘长了血栓，最简单的处理办法就是尽快到医院找到医生在原瘘的近心端再做一个瘘。下面这个图就是我院透析室的一个患者，他平时周二下午透析，用的是一个手背瘘（鼻烟窝自体瘘），但是周二透析的时候发现手腕的瘘不通，所以到门诊找到我，我在周三上午为他进行了急诊手术，在原瘘的上方新做了一个瘘，同时取出了瘘内的血栓，周三下午病人就继续透析了。需要强调一点，瘘长了血栓，处理越早，处理难度越小，方法越简单。

除了“从远到近”做瘘以外，做瘘还有一些其他的手术原则，如“先非惯用手后惯用手”意思是一般我们从非惯用手开始做瘘，比如患者是右撇子，我们就从左手先开始做瘘，这样患者的生活方便一些。又比如“先上肢后下肢”，意思是，如果患者前臂、上臂和胸口都做过瘘了，并且都没有修复机会了，再考虑下肢做瘘。再比如“避开易栓肢体”，意思是如果患者一条做瘘的胳膊在短时间内总是长血栓，最好在另外一条胳膊上做瘘。具体采用哪种手术方式，需要结合每个病人的个人情况，最终由血透通路医生和患者共同商定，选择一个尽量成功率高、使用时间长、花费少的方式。

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