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沈春明
沈春明 副主任医师
苏州市第九人民医院 感染科

“HBsAg”还有意想不到的作用 指导肝炎病情判断、治疗、判断复发和预后

     “HBsAg”还有你想不到的作用    苏州市第九人民医院感染科沈春明

                             ----对肝炎患者病情判断、指导治疗、判断复发和预后的作用

     说到要检查乙肝,大家首先想到的肯定是两对半,之前对于两对半这个检查,无论是大三阳、小三阳还是小二阳,如果要判断是不是乙肝,核心在于第一个——乙型肝炎表面抗原(HBsAg)。

        这个指标是阳性,则是乙肝,反之就不是乙肝(极少数的情况除外,下次再谈)。

那么,HBsAg除了用于判断是不是乙肝之外,还有没有其他作用呢?下面咱们就来扯一扯这个话题。

反映疾病阶段

     根据我国2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》,将HBV感染的自然史分为4个时期,分别是免疫耐受期、免疫清除期、低(非)复制期以及再活动期,每一个期都对应用有相关的定义。

不过通过相应的定义去分期,还是会出现一些跟实际不相符的情况,例如认为处于免疫耐受期的患者,应该是没有肝炎活动的,无需启动治疗。但是部分患者实际上有肝炎活动,错过治疗时机将导致疾病进展,增加肝硬化肝癌的发生率。

结合HBsAg则能对某些类型的患者进行细分。

在HBeAg阳性的患者当中,HBsAg>100,000 IU/ml提示没有肝脏炎症;ALT升高小于2倍的HBeAg阳性患者,HBsAg>25,000 IU/ml提示肝脏纤维化极低(小于1级);但当其HBsAg小于7000 IU/ml,则提示肝脏有中度到重度纤维化。

对于HBeAg阴性患者,HBsAg也有一定的提示意义。HBV DNA<2,000 IU/ml的患者,如果HBsAg<1000 IU/ml,则有87.9%几率为低复制非活动携带状态。

指导治疗

     乙型肝炎的抗病毒治疗分为口服的核苷类似物以及皮下注射的干扰素,其中,HBV DNA是最常用的判断疗效的指标,但是仍存在许多不足之处,例如同样达到DNA转阴的患者,谁的疗效可能更好呢?这时候,HBsAg就能显示出其优势了。

在2017年我国关于干扰素治疗的专家共识里面,就把HBsAg与HBV DNA两者结合起来,指导治疗调整。

流程图.png

使用核苷类似物治疗时,HBsAg也有一定的预测疗效作用。

     HBeAg阳性患者治疗一年后,HBsAg降低大于90%者可预测一年后的临床治愈率(慢乙肝的"临床治愈"该如何理解);服药治疗两年后HBsAg低于100 IU/ml者,则提示治疗结束后两年能获得HBsAg血清学转换(即HBsAg清除的同时,出现表面抗体阳性)。

判断复发

     乙型肝炎病毒感染后的“根”不是HBsAg,也不是HBV DNA,而是cccDNA。cccDNA这个东西大家不熟悉吧,因为临床上看病基本上不会用到。但是医生不提,不代表不重要,这货最最最重要了。

     大家发现自己服用抗病毒治疗之后,抽血查HBV DNA都是阴性的,为啥停药之后很容易复发呢?罪魁祸首就是这个cccDNA,它就是乙肝这个病最根本的根。因此,如果cccDNA被干掉了,理论上就不会复发。

转运图.png

     那医生为啥不去测?不是不测,是臣妾做不到啊!要知道,cccDNA非常狡猾,一直躲藏在肝细胞里面。检测cccDNA需要进行肝穿刺活检,从肝组织中检测,这个有创性操作,明摆着不能常规实施。那么怎么办呢?聪明的科学家们发现了HBsAg与cccDNA之间有相关性,使用HBsAg定量能反映肝脏内cccDNA含量。

     HBeAg阳性患者使用干扰素治疗后,能获得停药后持续病毒学应答(SVR)的患者(说人话,就是不复发的人),其HBsAg在治疗过程中均有明显的下降。在治疗6个月时,HBsAg<300 IU/ml的患者,62%获得SVR,但大于300IU/ml者,仅有12%患者获得SVR。假如治疗12周HBsAg没有任何下降的话,SVR就更加不堪入目,只有3%。

反映疾病预后

     有研究分析了包含105,411个病人的28个研究,里面包括有7656个HBsAg转阴的乙肝患者,其中大部分是自发清除的,有1248个患者是经过干扰素或者核苷类似物治疗后清除的。HBsAg转阴的病人与没有转阴的比较,前者的肝癌发生率明显低于后者,1.86% vs. 6.56%,所以说,表面抗原清除(也就是说临床治愈)还是有挺重要的临床意义的。

难道你不了解一下自己能不能转阴?(慢乙肝临床治愈(珠峰)工程项目了解一下?)

      同时,对于已经转阴的1248个病人再细分来讨论,发现50岁以前转阴的人预后比50岁以后转阴的人预后会更好一些,50岁以前HBsAg转阴的患者,肝癌发生率是0.63%,而50岁之后是2.34%。

        你还不趁年轻早点试试能否转阴?

                                                                                                                                            摘自《检验医学网》

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