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原创 降脂:别过分害怕他汀类降脂药的副作用

沈峰 副主任医师 新华医院 消化内科
2013-10-11 10701人已读
沈峰 副主任医师
新华医院

生活实例

王先生今年40多岁,体型肥胖,平日嗜好油腻食物,又缺乏运动锻炼。近期单位组织健康体检,结果让王先生大为紧张:除超重(体重指数26千克/平方米)和血压偏高(135/85毫米汞柱)外,腹部彩超提示存在中度脂肪肝,颈动脉彩超诊断为内膜增厚,肝功能提示丙氨酸氨基转移酶升高,血浆胆固醇和甘油三酯亦升高。翌日,王先生急忙来到医院咨询,医生综合考虑认为王先生目前已经存在中度脂肪肝、高脂血症及心脑血管粥样硬化,若不加以控制很可能会出现脂肪性肝炎甚至心脑血管意外。医生建议他除健康饮食和运动外,应同时服用他汀类降脂药,以控制罪魁祸首“高脂血症”。王先生看见药物说明书上副作用很多,包括可能引起肝脏损伤。他想,自己的“肝酶”已经异常,使用该药是否安全呢?上海交通大学医学院附属新华医院消化内科沈峰

降脂:别过分害怕他汀类降脂药的副作用

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 沈 峰 范建高(教授)

他汀:防治心脑血管疾病有利

脂肪肝是常见慢性疾病,脂肪肝的病因除饮酒外,主要和营养过剩导致大量脂肪(主要是甘油三酯)在肝脏沉积有关,严重者可出现脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化。血液中的脂质代谢出现异常,尤其是胆固醇增多时,通过多种机制沉积在原本光滑的动脉内膜上,产生一种由类似粥样的脂类物质堆积而成的白色斑块,称为动脉粥样硬化。这些斑块逐渐增多会造成动脉腔狭窄,诱发心脑血管意外。研究显示,血清甘油三酯和胆固醇每降低1%,冠心病发病率下降2%。因此,降血脂治疗对心脑血管疾病防治非常重要。

目前,临床最常用的调节血脂类药物是他汀类降脂药(氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀以及阿托伐他汀等),该类药物从20世纪80年代被应用于临床以来,已被证实可显著降低血清胆固醇及甘油三酯水平、减少粥样斑块中的脂质、减少炎症及改善内皮功能,从而有效预防心脑血管疾病发病率及死亡率,现已成为西方发达国家处方量最大的药物之一。

不良反应:随剂量增大而增加

“是药三分毒”,他汀类降脂药同其他药物一样也有副作用。临床证实,所有的他汀类降脂药的副作用表现类似,主要为肝肾功能损害及肌病,其次表现为胃肠道反应,如便秘、腹痛、腹胀及消化不良等,也可能发生皮疹、头痛,导致死亡的病例罕见。近年来有关肝衰竭和严重肌病的一些报道,引起了广大患者对他汀类降脂药安全性的顾虑。事实上,应用他汀类降脂药是相当安全的,且降血脂治疗可以降低心脑血管疾病风险,对防治心脑血管疾病有利。因此,血脂异常患者无需对他汀类降脂药不良反应过分恐惧,而拒绝用药或不适当停药。

1.肝酶异常多为一过性。患者在使用他汀类降脂药期间,最常见的肝脏问题为血清转氨酶增高,这似乎是他汀类降脂药的共性特征,发生率为0.5%~2.0%,其特点是无症状性孤立性转氨酶异常,通常发生在开始用药或增加剂量的12周内,且呈剂量依赖(即随着他汀类降脂药剂量增大,转氨酶增高的发生率相应增加),绝大多数为一过性异常,即使继续用药大多数患者血清转氨酶也会自然恢复,需要停药的概率仅为0.7%。许多证据显示,已有肝脏疾病的人群,如非酒精性脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝硬化患者使用他汀类降脂药,仍然能从他汀类降脂药治疗中获益,而不增加不良事件的风险。

美国脂质协会:慢性肝病并非他汀类降脂药的禁忌证

1999年,美国食品药品监督管理局(FDA)不良事件报告系统资料显示,全美共有30例服用他汀类降脂药的患者发生肝衰竭,发生率(百万分之一左右)并不高于对照人群。全球不良事件资料库中,共有22例使用洛伐他汀的患者发生肝衰竭,发生率为114万分之一。至今鲜见他汀类降脂药相关肝病导致死亡的报道。

2.肌病不良反应少见。他汀类降脂药在肌病不良反应(肌痛、肌炎及横纹肌溶解)以及出现肾功能损伤同样少见,只是出现横纹肌溶解症可能是致命性的。因此,老年人、肾功能不全患者需谨慎使用他汀类降脂药。在使用他汀类降脂药治疗过程中,如果患者出现不可耐受的肌肉症状,如肌痛或肌酸激酶明显升高,并且排除体力活动增加、外伤、甲状腺功能减退及滥用酒精等原因,建议暂停他汀类降脂药。

预防:3点注意事项

我国人群血脂异常的特点不同于西方,大多数以轻中度甘油三酯水平升高为主,伴不或伴有血胆固醇增高。因此,医生会根据患者的基本血脂水平,采取个体化、低剂量的降脂药治疗,以避免肝脏损伤和肌病发生。对于合并血液低密度脂蛋白胆固醇增高的动脉硬化的高危人群需早期、足量且可能需长期使用他汀类药物。当然,血脂异常患者也应关注以下事项:

1. 在治疗开始前,患者需进行肝肾功能检测,并在以后定期复查。甲状腺功能减退、肾功能异常、严重感染及高龄的糖尿病患者使用他汀类降脂药时,应先测定肌酸激酶水平。

2. 用药期间,患者出现任何肝脏损伤的症状及体征,应及时去医院检测肝功能。如果患者肝酶高出正常上线3倍以上,且同时伴有纳差、呕吐、肝区疼痛、黄疸等时,医生会考虑让患者停药。

3. 若降脂疗效不佳,患者不可随意增加剂量,因为随着他汀类药物剂量增大,药物所导致的不良反应或毒副作用的发生率可能也会增加。因此,应由医生根据患者对药物的反应而调整剂量,且间隔时间应为4周或以上。

总之,从预防心脑血管疾病死亡的获益来看,长期使用安全剂量范围内的他汀类降脂药是值得的。因此,患者无需过分担心他汀类降脂药副作用的发生,而拒绝用药。

降血脂药物需长期服用

同降压、降糖类药物一样,他汀类降脂药也只是控制血脂水平,而无法一劳永逸的彻底扭转血脂代谢异常,且血脂尤其是胆固醇的合成是一个持续不断的过程,血脂紊乱被控制后如果停药,仍会出现反弹。因此,降血脂药物的治疗也需要一个长期的过程。当然,药物的剂量可以根据血脂情况,由医生作出适当调整。

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沈峰 副主任医师

新华医院 消化内科

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