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沈惠良 三甲
沈惠良 主任医师
宣武医院 骨科

腰椎间盘突出症

简介

    腰椎间盘突出腰椎间盘突出症使腰腿痛最常见大原因之一,其发病率很高,有统计称要高于15%。它对人们的日常生活工作均产生较大的影响。随着年龄的增加,其病变程度逐渐加重,将会引起一系列更严重的症状。它是腰椎间盘发生退行性变以后,在某种外力的作用下,纤维环部分或全部破裂,连同髓核一并向外膨出,压迫神经根或脊髓等组织引起腰痛和一系列神经症状的疾病。又称“腰椎纤维环破裂症”。首都医科大学宣武医院骨科沈惠良

病因

一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的,而外伤则常为其发 重要原因。一般认为在20岁以后,椎间盘即开始退变。髓核含水量逐渐减少,椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。日常生活中椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷,容易在腰椎间盘受应力作用最大处,即纤维环的后部由里向外产生裂隙,这种变化不积累而逐步加重,裂隙不断加大,使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此基础上,由于一次较重的外伤,或反复多次轻度的外伤,甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时,均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂,己变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出,纤维环损伤本身可引起腰痛,而突出物压迫神经根或马尾神经,引起腰痛和放射性下肢痛,以及神经功能损害的症状与体征。另外遗传因素,妊娠,吸烟,风寒、腰骶柱先天畸形以及糖尿病(由可以加速动脉的硬化,从而引起血运,而引起代谢的紊乱而加速退变或突出)都可导致或诱发本病。

临床表现

  1. 腰背痛和下肢的放射痛:大部分病人都有腰痛和坐骨神经痛的症状,疼痛从腰骶部放射至臀部、大腿后外侧、小腿、足跟和足背。当弯腰、弯大胯时疼痛可能有所减轻;咳嗽、打喷嚏、大便时可能加重。腰背痛休息时减轻,活动时加重。由于疼痛的存在多数病人不能长距离的行走。
  2. 麻木:有的患者会感觉小腿和足部的麻木。
  3. 力量减弱:当疾病较重时可能出现踝关节和脚趾的力量减弱,当出现这种情况时最好到医院进行就诊。
  4. 腰部活动受限:腰椎间盘突出症患者腰部向各个方向的活动度都会较少,一般腰部后伸手线更为明显,而且,腰部后伸时往往会加重疼痛。
  5. 马尾综合征:病人出现左右交替的坐骨神经痛和会阴区麻木严重的患者会出现下肢的不完全瘫痪,大小便困难,男性患者可能出现阳痿,女性患者出现尿潴留和尿失禁,一旦出现马尾综合征往往需手术治疗。

治疗

腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种

1、非手术治疗:腰椎间盘突出症的发病率还在增加,而且日趋年轻化,就诊患者中最小的才12岁。尽管手术治疗是根治此病最有效的方法,但由于该病手术适应症要求严格,因而腰椎间盘突出症患者多以保守治疗为主,手术患者不到就诊人数的1/10。
非手术治疗时应予初次发作病程较短以及经休息后症状缓解,影响血检查无严重突出者。80%-90%的病人可以经费手术治疗而愈。腰椎间盘突出症的保守疗法很多,如药物治疗、离子漏入、机械牵引、人工按摩、微波、体外激光、中药熏蒸、针灸、小针刀……随着科技发展,种类还在不断增加。但是卧床休息时最重要的一项,卧床休息可以减少间盘承受的压力,缓解髓核对神经根的局限性压迫,达到临床症状减轻或消失。牵引可使椎间隙增大及后纵韧带紧张,有利于突出的髓核部分还纳。推拿按摩可以缓解肌肉痉挛,松解神经根粘连,或者改变突出髓核与神经根的相对关系,减轻对神经根的压迫。硬膜外腔注入少量激素和麻醉药物,可抑制神经末稍的兴奋性,同时改善局部血运,减轻局部酸中毒,从而起到消炎作用,阻断疼痛的恶性循环,达到止疼的目的。

2、手术治疗:真正需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者约有10%-20%,那么什么样的情况需要手术呢?腰椎间盘突出症的手术指征包括:

1、病史超过半年,经严格保守治疗无效;或保守治疗有效,经常复发且疼痛较重者。

2、首次发作疼痛剧烈,尤以下肢症状为主者,病人因严重疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋屈膝侧卧位,甚 至跪位。

3、出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征。

4、中年患者病史较长影响工作和生活。

5、病史不典型,但影像学检查证实神经根或硬膜囊收到明显压迫。

6、腰椎间盘突出同时伴有腰椎管狭窄。

常规开放手术包括后路径椎板髓核摘除术或前路径腹膜后间盘摘除术。根据具体情况选择是否行融合术。

常规手术切口

目前微创逐渐成为趋势,腰椎间盘突出症的微创手术包括:经皮穿刺椎间盘切吸术、椎间盘镜下椎间盘摘除术等。我科现在开展了处于世界先进水平的等离子射频消融手术,这项技术具有创伤小(仅有一个针眼),恢复快(局麻下手术),疗效确切的优点。

                            椎间盘镜手术示意图和切口

沈惠良
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