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申金付 三甲
申金付 主任医师
阜阳市人民医院 内分泌科

甲状腺结节细针穿刺

甲状腺结节是多发病、常见病,一般人群通过触诊检出率 3%~7%,通过高分辨率超声检出率 20%~76%。

对于绝大多数甲状腺结节而言,对「内」往往不影响甲状腺功能,即甲功正常;对「外」往往不影响外观,即看不见摸不着,至于产生压迫等临床症状者更是少数。阜阳市人民医院内分泌科申金付

因此,临床遇见甲状腺结节后,主要的核心工作就是结节良恶性的甄别。这主要依托于高分辨超声检查(high-resolution ultrasonography,US)以及甲状腺结节细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNA)。

什么样的结节需要做 FNA ?

依据 2012 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》

凡直径>1 cm 的甲状腺结节,均可考虑 FNAC 检查。但在下述情况下,FNA 不作为常规:①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的「热结节」;②超声提示为纯囊性的结节;③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

凡直径<1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行 FNA。但存在下述情况,可考虑超声引导下 FNA:①超声提示结节有恶性征象;②伴颈部淋巴结超声影像异常;③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;⑤18F-FDG PET 显像阳性;⑥伴血清降钙素(CT)水平异常升高。

「明显生长」的结节,指结节体积增大 50% 以上,或至少有 2 条径线增加超过 20%(并且超过 2 mm),这时有 FNA 的适应证。

FNA 前需要哪些准备工作?

细针穿刺尽管简单、微创,但穿刺前仍需要做相应准备工作。

签署医学文书:如患者知情同意书等。

评估患者心肺功能,如有活动性心衰哮喘、咳嗽、胸闷气促、病人不能平卧等,不宜行甲状腺穿刺检查。

完善必要化验,如甲状腺功能、血常规、凝血指标。

操作前一周停用抗血小板药和抗凝药,如阿司匹林,华法林,氯吡格雷等。目前也有研究认为操作前不必停用此类药物,因此是否必须停用还需依据患者的具体情况而定。

不需要在穿刺前禁食,穿刺前后对进餐也无限制。

嘱患者颈部不要佩戴饰物,穿衣最好无领,或前面有扣,易于敞开颈部,方便操作。

FNA 有哪些术后风险?

分为严重并发症与轻微不良反应。

严重并发症:罕见,有文献报道极个别病例 FNA 引起穿刺结节内出血需要手术切除。

轻微不良反应:穿刺部位轻微疼痛,穿刺部位出血,血管迷走神经性反应。

如何判定 FNA 结果?

滤泡上皮细胞数量的满意标准一般为涂片内至少含有 6 个适宜观察的滤泡细胞团,且每团最少含有 10 个细胞。

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FNA 评估有何临床价值?

FNA 成功率和诊断准确性与操作者及细胞病理诊断医师的经验相关。

作用:诊断甲状腺癌的敏感度 83%(65~98%),特异度 92%(72~100%),阳性预测率 75%(50~96%)。

优势:有助于减少不必要的甲状腺结节手术,可帮助确定恰当的手术方案。

不足:存在假阳性率 5%(0~7%)与假阴性率 5%(1~11%);不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞瘤。

FNA 的具体操作方法是什么?

通过负压抽吸的细针穿刺,得到细胞涂片,进行细胞病理诊断。FNA 分触诊 FNA 与超声引导下的 FNA,后者取材成功率和诊断准确率更高。

要求:熟悉颈部的解剖结构及超声影像、熟练掌握超声引导下细针穿刺术、合理地做好细胞学涂片。

体位:去枕平卧,垫高肩部,充分暴露颈部。

消毒:酒精消毒两次后铺巾。

穿刺:常用 5 cm 23~27 g 的穿刺针连接 10 mL 注射器,建议内含 2~3 mL 空气或直接去除活塞,刺入甲状腺或结节内。

常用的进针手法包括平行进针和垂直进针,两种进针手法各有所长,平行进针适合小结节、位置深的结节,而垂直进针适合大结节、浅表结节。全程超声(US)引导下 3D 实时显示。结节不同部位可重复穿刺 2~4 次。

涂片:来回穿刺 2~3 次吸取细胞成分,然后消除负压,拔出针头,将吸出物打于载玻片上,均匀涂开,涂片后快速固定,注意避免穿刺出血引起的穿刺细胞成分稀释,均匀涂片避免涂片太厚。

经穿刺所得标本的常规处理方式除进行细胞涂片外,还可以收集细胞,提 DNA/RNA,行分子检测;收集穿刺组织检测降钙素、PTH;淋巴结洗脱液,检测 Tg 等。

结束:穿刺局部压迫 10 分钟,观察半小时。

我科已经开展甲状腺结节细针穿刺,为甲状腺结节诊断很大提高,特别对甲状腺癌早期诊断有着重要价值和意义!地址:阜阳市人民医院南区内分泌科!

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