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申金付 三甲
申金付 主任医师
阜阳市人民医院 内分泌科

甲状腺微小癌是否过度诊治?

我国甲状腺癌发病率的年度变化百分比(APC)以每年 20.1% 的速度急剧增长,但是甲状腺癌死亡率 APC 的增长仅 1.6%,符合肿瘤学界提出的「过度诊断」定义,2018 年发表在 NEJM 中的数据显示,对于 < 2 cm 甲状腺微小癌,80% 的患者接受全切治疗,然而无论是甲状腺全切除还是单叶切除,甲状腺癌的 25 年死亡率均为 2% 。阜阳市人民医院内分泌科申金付

在第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会上,中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授提出甲状腺微小癌的过度诊断与治疗已成为全球医学界需要共同面对的问题。

近年来,甲状腺微小乳头状癌(PTMC)在甲状腺癌中所占比重逐渐上升,其诊治热点与争议日益凸显。

刘超教授:低危 PTMC,应首先推荐积极监控

早在 1993 年,日本 Kuma 医院的 Miyauchi 教授提出对 Kuma 医院的低危 PTMC 不立即手术的观察性研究,后来被称为积极监控 (AS)。为什么可以这样做呢? 刘超教授认为,PTMC 虽然发病率高,但肿瘤相关死亡率与复发率均较低,大部分 PTMC 在随访中并无显著临床进展。

研究数据表明,甲状腺乳头状癌(PTC)可以先观察,出现肿瘤增大或淋巴结转移时再考虑手术为时不晚,甚至 PTMC 延迟 18 个月后手术并不影响患者预后。同时,PTC 不手术而进行观察可帮助患者避免喉返神经的损伤和永久性甲旁减,无需甲状腺激素治疗,也不影响患者的外观。

根据中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识 2016 版》,满足以下条件的患者可建议密切观察:

1、非病理学高危亚型;

2、肿瘤直径 ≤ 5 mm;

3、肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯;

4、无淋巴结或远处转移证据; 

5、无甲状腺癌家族史; 

6、无青少年或童年时期颈部放射暴露史;

7、患者心理压力不大,能积极配合

AS 的规范管理十分必要,刘超教授向大家介绍了 Kuma 医院建议的低危 PTMC 管理流程,对于低危的 PTMC,应首先推荐 AS。

在美国甲状腺癌协会(ATA)提出的甲状腺癌复发风险模型中,PTMC 一般都是低危,可采用 AS 的策略,但目前仍有部分医生选择全切或近全切,导致过度治疗,这一点值得我们思考与关注。 

随后,滕卫平教授针对讨论内容提出了一系列热点问题,并基于指南进行了解答。美国疾病预防委员会对甲状腺癌筛查持反对态度。2015 年 ATA 指南正式推荐 PTMC 可以进行 AS,如需手术,小于 1 cm 肿瘤实施单叶切除,1 ~ 4 cm 的肿瘤可以进行单叶或全切除,另外,低危甲癌不主张用放射碘消融(RAI),也不推荐对其进行中央淋巴结预防性切除。

最后滕教授为该专题讨论做出总结,「对于 PTMC,能不筛查不筛查,能不穿刺不穿刺,能不手术不手术,能小切者不大切」,为临床医生解决了 PTMC 诊治中的疑惑。

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申金付
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