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加强颈动脉狭窄支架治疗的临床研究

沈建康 主任医师 上海瑞金医院 神经外科
2009-05-26 3584人已读
沈建康 主任医师
上海瑞金医院

脑卒中是我国第1和美国第3导致死亡的原因,美国每年有75万人患脑卒中,包括治疗费用和因丧失劳动能力所造成的损失估计达450亿美元。缺血性卒中占据了脑卒中所导致的致残和死亡原因的80%以上。至少20%-30%的缺血性脑卒中是颈动脉粥样硬化性狭窄所导致。上世纪90年代进行的北美有症状性颈动脉内膜剥离试验(NASCET)、欧洲颈动脉外科试验(ECST)、无症状性颈动脉硬化研究(ACAS)等几项大规模随机临床试验已充分证实,对于重度有症状或无症状的颈动脉狭窄患者来说,颈动脉内膜剥离术(CEA)是比内科药物治疗更有效的方法。过去的十余年来,颈动脉支架置入术(CAS)已用于治疗具有高风险CEA的患者中。早年CAS受到支架塌陷和斑块脱落等并发症的限制,但随着自膨胀支架和脑保护装置的问世,CAS的并发症率大大降低,使该技术得以迅速推广。目前揭晓的一些前瞻随机研究发现,CAS的疗效与CEA相当甚至更好,特别是对于CEA手术高风险的患者。上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科沈建康

与CEA相比,CAS是一种微创的方法, 具有以下优点:1)通常不需要全麻,所以操作时患者的情况更容易监测;2)增加患者的舒适性,缩短了康复期,因而显著减少了开支;3)不必在颈部做切口,因此减少了颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性;4)操作可同时在颈动脉、椎动脉、冠状动脉上进行;5)可同时进行双侧CAS;6)某些手术的高危患者的致残及死亡率也会降低;7)由于手术简单和快速,容易被大多数患者所接受。同其他血管内治疗技术正快速取代外科手术一样, CAS正在全世界范围内快速增长,已经从过去只适合于CEA具有高风险的患者拓展到CEA手术风险较低的患者,开始动摇CEA的金标准和支配地位。在欧美国家,CEA手术十分普及,但在我国该手术起步很晚,水平不高且开展较少。而我国的神经介入治疗起步较早,CAS的发展在我国比CEA更普及,国内能开展该技术的单位也很多,并且病例数目远远超过了CEA,总的疗效也优于CEA。

近年来随着影像诊断学水平的提高,颈动脉狭窄的检出率不断在增多,CAS的开展数目也逐年增多,但是CAS在我国的发展仍然有一些问题尚待解决。首先,对颈动脉狭窄仍然存在认识不足的误区。有一些观点认为,由于饮食结构和人种的差异,我国颈动脉狭窄的发生率远低于国外,对于脑梗死的患者进行全面的脑血管影像学筛选的阳性率不高。我们认为,我国颈动脉狭窄的发生率不高也可能同筛选率很低有关。目前不少单位,包括某些大医院,对脑缺血的患者只是简单的进行一些对症治疗,而忽略了对脑缺血原因尤其是颈动脉狭窄的筛选,导致一些患者出院后反复发生脑梗死。此外,我国对于短暂性脑缺血发作(TIA)的重视仍然十分不够,而TIA患者中有相当一部分系颈动脉狭窄和斑块所致。由于各种认识上的原因,导致一些TIA患者没有在最佳的时间内得到治疗,甚至导致永久性脑卒中。在发达国家,TIA被认为应属于急诊入院的疾病,所有的患者都应接受脑血管成像的检查。对伴有颈动脉狭窄的TIA患者进行积极治疗,其意义远远高于已经导致脑梗死的患者,可以使相当一部分患者在出现永久性脑卒中前得到预防性治疗。

其次,对颈动脉狭窄支架治疗的技术仍然存在认识轻视的误区。尽管新的支架和脑保护装置不断出现,但是CAS仍然有诱发脑卒中的可能,随机对照试验的结果发现CAS 在30d内的脑卒中和死亡率为4.4%-12%,有22%–29%的患者在CAS术后的弥散加权MR检查发现可检测到无症状性脑缺血病灶。技术性并发症是目前困扰CAS发展的主要因素。由于CAS本身属于预防性治疗,如果CAS的并发症率等于或超过了颈动脉狭窄疾病本身的致残死亡率,那么CAS治疗就毫无疑义甚至有害。同任何操作一样,CAS存在学习曲线,其提高需要时间,所以应当对CAS的适应征、操作人员、设备、材料、操作过程、培训进行规范。脑血管造影是CAS的基础,只有当熟练掌握脑血管造影后才可在有资质的专家监督下开展CAS工作,因为CAS远较脑血管造影更具风险,可以用“如履薄冰和如临深渊”来形容,我们治疗的是脑血管,保全的是患者的生命和功能。有鉴于此, 2004年,美国美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、美国介入和治疗放射学学会、美国神经放射学学会、美国神经外科医师大会、美国神经外科医师协会和美国神经外科医师大会脑血管病分会以及美国介入放射学学会等7家单位联合发布了《诊断性脑血管造影、颈动脉支架置入术和脑血管介入治疗的培训、资质以及颁证标准》,对CAS的操作进行了严格的规范。在我国CAS的迅速发展令人可喜,但一些现象仍值得担心。某些单位以往从来没有开展过脑血管造影,在引进DSA机后,就开展大胆开展CAS。也有一个医院内就有两三家科室同时开展CAS,而从业人员又没有经过正规的培训或只经过简单的培训。医学已经从经验医学向循证医学方向发展,我们不能再让早期开拓者所犯的错误在所有的单位中重演,所以应该坚决制止这种“摸着石子过河”,轻视支架技术,进行盲目治疗的现象,这对患者的健康和CAS的发展是一件很危险的事情。所以我们迫切希望我国能尽早出台CAS的准入标准。

最后,对颈动脉支架治疗的适应症仍然存在认识模糊的误区。目前在患者适应征的选择上,国内各家单位标准不统一,给评判CAS的效果带来困难。美国介入神经放射学和治疗性神经放射学学会(ASITN)、美国神经放射学学会(ASNR)和美国介入放射学学会(SIR)协作组2003年制定的《颈动脉血管成形和支架置入治疗的质量提高指南》制定了一个CAS的适应症已被大多数人认可,我们应参照:

1. 手术显露困难的症状性重度狭窄(NASCET的标准狭窄程度≥70%);

2.症状性重度狭窄的患者合并严重的内科疾病,使得CEA手术有较高的风险;

3.症状性重度狭窄的患者合并下列一种情况:a.严重的串联病灶可能需要血管内治疗; b.放疗诱发的狭窄; c. CEA后再狭窄; d.当进行了合适的知情告知后拒绝进行CEA ; e. 动脉夹层导致的狭窄; f.肌纤维发育不良导致的狭窄; g. Takayasu(高安)动脉炎导致的狭窄;

4.重度狭窄的患者合并对侧颈动脉闭塞的患者在心脏手术前需要治疗;

5.急性脑卒中溶栓后,闭塞的颈动脉转为再通后,发现存在严重的颈动脉狭窄(推测是导致颈动脉闭塞的原因)或者支架置入后使得能够进行脑卒中的溶栓;

6.假性动脉瘤;

7.无症状性闭塞前病灶(preocclusive lesion,接近闭塞的重度狭窄)的患者另外满足原则1-3。

CAS是一项较新的治疗方法,目前还有许多问题尚待解决,例如再狭窄、并发症(特别是缺血性并发症和过度灌注综合征)、长期疗效、与CEA的对照研究等。CAS需要团队精神,我们应当参与CAS的国际多中心研究、联合各中心在SCI杂志上发表中国的临床研究结果等,以提升我国在CAS临床研究上的水平。

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沈建康 主任医师

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