频繁淋巴结转移—甲状腺癌术后难题

近期我院甲状腺乳腺病科梁春立主任收治了一位“老”患者。说老一是因为患者老太太80岁，高龄；二是因为患者之前在我科曾施行过甲状腺癌手术。历数既往已经因为甲状腺癌行4次手术。第四次是2013年我院我科行甲状腺全切+颈部淋巴结清扫术。术后患者未严格服用优甲乐口服，也未施行¹³¹I放射治疗。不到3年患者原双侧颈部、颌下、颏下、胸骨旁、左侧腋窝淋巴结再次复发转移。

上图患者颈部CT可以观察到多发淋巴结转移。

甲状腺癌占全身恶性肿瘤不到1%，但在内分泌腺体恶性肿瘤中却属于常见的疾病。学者Boone统计发现在美国2002年就有超过2万人被确诊患有甲状腺癌，其中1万6千人为女性。同一年有估计预期有1300人死于甲状腺癌。在多数国家，甲状腺癌的年发病率为男性0.9~2.6/10万人，女性为2.0~5.9/10万人。根据上海市疾病预防控制中心统计：甲状腺癌的发病率呈逐年增加的趋势，尤其以女性明显。2008年上海城市女性发病率高达21.2人/10万人， 2009年发病率升至25.03人/10万人。甲状腺癌的发病率已跃升至女性常见恶性肿瘤的第5位。2012年北京发布的居民恶性肿瘤报告中显示从2000年到2010年甲状腺癌的发病率增长了223.75%。

甲状腺癌因病理分型各异，临床表现不尽相同。腺癌的患者其甲状腺占位多逐渐出现。未分化癌的患者短期内即可出现增大的甲状腺结节，质硬、随吞咽上下活动性减少，较早出现颈部淋巴结转移。甲状腺癌的特点是发病少见和预后良好。

上图为切除的部分淋巴结标本实体照片

此次就诊该患者因为涉及淋巴结转移广泛，既往颈部多次手术，解剖不清局部粘连严重，加上患者高龄，长期血糖控制不佳。故我科讨论后拟分开施行两次手术，第一次将右侧颈部、颌下、颏下，胸骨旁转移淋巴结清扫；待恢复后第二次将左侧颈部、左侧腋窝淋巴结清扫。颈部上承颅脑，下接躯干四肢，有着重要丰富的血管神经穿行而过。因为淋巴结转移的位置，术中需保护面神经的下颌缘支、胸导管、颈部血管、气管食管、喉返神经、副神经、颈丛神经、甲状旁腺、膈神经等。任何一处的损伤都将带来令人担忧的并发症（口角歪斜、乳糜漏、大出血、进食哽咽、声音嘶哑、低钙血症、肩膀无力等）。行此手术如履薄冰，令人欣喜的是两次手术顺利，并没有出现令人担忧的难题。

甲状腺癌患者的治疗方式往往包括了手术治疗，甲状腺激素抑制治疗和131碘内放射治疗。除了放射治疗因人而异外，前两项治疗是首选、必选。通过这位患者的例子也反面提示了甲状腺癌术后患者后续治疗不能掉以轻心。