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原创 你需要做CT检查吗?

沈凌 副主任医师 杭州市第一人民医院 呼吸内科
2013-10-06 7412人已读
沈凌 副主任医师
杭州市第一人民医院

                你需要做CT检查吗?

沈凌

在门诊很多病人看病都会涉及到一些检查项目,有时医生会开胸片,有时会开CT。不少病人很关心价钱,还有的担心过多的CT检查会对身体造成伤害,有的却主动要求进行核磁共振,认为这个检查价钱贵,对判断疾病价值更高。那么事实到底如何,我们又应该如何看待选用何种检查方式呢?医生给你开的单子合理吗?浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院呼吸内科沈凌

 

要对此进行讨论要从不同影像的原理说起,但我也不是影像科的专业人士,又要说的通俗易懂,那我就试试用一些比喻来说明。胸片检查是现代医学最早的一种检查方式,它最大的优点是设备简单,可以移动,取片时间快,加之价钱便宜,因此普及程度最高,也是我们常规体检首选的方法。但是它有一个最大的劣势有几个:(1)由于胸片是胸腔内所有组织重叠之后的一个结果,因此只有病变较明显时可以显示,例如肺炎、胸腔积液、气胸、肺部肿块,但如果早期肺癌可能由于病变很小(例如小于1cm),加之病变部位与肋骨相重合,可能会忽略掉而漏诊;(2)部分位置的病变可能会被其他组织所遮挡,例如胸腔中央部位是心脏和大血管,如果在两下肺背段和基底段病变,正位片情况下会被心脏所遮挡而看不到,这个时候采用侧位片时可能会发现;(3)对某些疾病的判断能力差,例如间质性肺病,由于对细微结构无法进行分析,不利于疾病的诊断。因此对于一些临床症状上高度怀疑有病变的患者,我们会建议直接进行CT检查。

 

CT检查发明至今不到40年,但是对于疾病的诊断却有极其重要的价值,直接导致临床医生诊断水平的提高。CT是建立在X线基础之上,它的全称是computed tomography,也就是计算机辅助断层扫描,通过一个快速旋转的机器,让患者身体一部分在通过机器中央之后抽射出的X线被对面的接收器收到后采集到电脑上进行分析。如果将它和X线进行比较的话,那么X线就像一本没有打开的书,你可以大致了解书的内容,但具体里面的情节却不是太了解;而CT则是详细的情节一览无余。特别是随着技术的发展CT扫描速度的提升对于许多的疾病的诊断方面有了更大的帮助,例如肺栓塞在以前需要行肺动脉造影才能确诊,但现在依靠CTPA(肺动脉增强扫描CT)下基本都能诊断,且由于其无创伤性受医生和患者的欢迎。

 

有的病人会问,那我要做最贵的检查,其实对于医生而言总是选择对的而不是贵的。为什么呼吸科医生很少会让患者做磁共振检查呢?磁共振的优势有两个:其一是有良好的对比分辨力,其二是不应用对比剂的情况下显示血管结构,对于含有软组织丰富以及管道内流动液体的器官具有较大价值,例如颅脑和脊髓。但MRI的劣势在于它对运动伪影非常敏感,空间分辨力差,而呼吸系统器官内大多充满着气体,而且存在呼吸运动,因此限制了对肺实质病变的评估,结果是临床上极少用于胸部病变的评价。

临床工作中很多病人不解的事情是,为什么现在医生越来越多使用CT的检查呢?在回答这个问题之前我想介绍几个病例,这几个病人都是之前做了胸片检查报告无异常后,我仍然坚持要做CT检查发现问题。

 

第一个患者是约50多岁的女性,说自己咯血两三个月了,间断地痰中带血,曾在外院拍胸片未发现异常,但近来开始整口血,我说去做CT,拍出来在左下肺靠脊柱旁团块影,病人问“为什么胸片说没问题?你却坚持要我拍CT,结果还真有问题。”我解释道:“针对不同病人的主诉要采取不同的检查手段,例如咯血的患者是一定要做CT,因为咯血肯定肺部有病变,CT不存在遗漏的情况,但是胸片却可能因为心影后脊柱旁或者肺底等特殊部位不易被发现。”

 

第二个患者是个20多岁的女性,是因为胸痛来就诊,带着从外院的胸片,粗看并未发现异常,但我仔细地听诊,发现两边呼吸音不对称,我说拍CT,回来后发现左侧气胸,但有趣地是这气胸是局限在背部的,与通常的气限不一样。如果感觉查体的确存在胸片难以解释的情况,也要再做一下CT

 

第三个患者是30多岁的男性,因为乏力就诊,有点咳嗽,前一个医生给他拍了张胸片,报告上说肺纹理增多增粗,但是生化中有一个指标乳酸脱氢酶明显增高,我从医院里电脑上调出他的胸片,通过调节曝光度我发现肺内广泛不规则的密度影,CT检查后发现两肺低密度的渗出影。由于每个医院X光机的质量和拍摄者参数的选择不一样,对于临床医生判断上干扰很大,还好目前我们医院的X光机是数字型的,我们可以通过调节各个参数来发现细微之处的变化。

 

 第四个患者是六十多岁的女性,她的主诉是背痛,有点咳嗽但程度不剧,胸片上肺野是清的,但上纵隔略有增宽,但令人尴尬的是她的头也侧着,可能存在头偏后的干扰,不过为了保险起见我仍然要求她去做CT,结果出来后发现在她的前上纵隔内有一个肿块。这属于经验性判断,是我的幸运也是病人的幸运,由于纵隔这个地方有血管和心脏的影响,这里的病变如果只拍胸片非常容易遗漏。

 

第五个患者是一位外科医生,五十二岁的男性有三十年吸烟史,咳嗽二月,咳嗽第一个月时他自己去拍了张胸片未发现病变,服用了一个月的止咳药;但是又过一个月情况仍未见好,于是他到呼吸科来看,我们安排他做了CT发现在肺门处有肿块而纵隔已有广泛淋巴结肿大,最后经过气管镜检查证实为小细胞肺癌

 

总结一下,个人认为选择肺部CT的因素有:(1)临床表现提示存在高危因素的情况,如长期吸烟患者出现慢性咳嗽,没有原因的咯血、胸痛;(2)查体后发现与胸片表现不一致时;(3)有无法解释的实验室指标异常,如肿瘤指标增高;(4)针对吸烟20年以上易患肺癌的人群进行筛查;(5)通过观察胸片有异常情况时。

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沈凌 副主任医师

杭州市第一人民医院 呼吸内科

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