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沈凌 三甲
沈凌 主任医师
杭州市第一人民医院 呼吸内科

肚子痛得如此厉害,原因可能是你想不到的

星期五下午,小丁医生前来汇报:“唉呀,不好了!我们4床现在腹痛得厉害,沈老师你去看一下吧!”

笔者问道:“来,先把情况简单汇报一下,再说说你的看法。”

小丁说道:“患者是五天前入院的,主诉是发热、咳嗽一周,胸部CT显示肺部渗出影,诊断肺炎入院。既往高血压10年余,长期口服降压药治疗,血压控制良好;3个月前因右侧肾上腺皮脂腺瘤行右侧肾上腺肿瘤切除术,目前氢化可的松4mg/天口服维持。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院呼吸内科沈凌

笔者问道:“化验室检查结果如何?”

小丁汇报道:“血白细胞9.0*10^9/L,中性粒细胞63.0%,超敏C-反应蛋白53mg/L;血气:PH7.492,PaO2 53.9mmHg,PaCO2 27.2mmHg。生化类检查门冬氨酸氨基转移酶48U/L,白蛋白29.4g/L,结合胆红素7.6μmol/L,葡萄糖3.29mmol/L,β-羟丁酸2322μmol/L,总胆固醇2.04mmol/L,肌酸激酶371U/L,C-反应蛋白150mg/L,钠133mmol/L,钾3.75mmol/L。”

笔者问道:“那腹痛是什么时候发生的呢?”

小丁答道:“入院当天患者就发生了腹泻,一个晚上解了十几次稀水便,查过粪常规没有白细胞,但是大便隐血阳性,给予蒙脱石散口服止泻后腹泻的症状得到了控制。可到了第三天开始左下腹疼痛,程度剧烈,伴有恶心;我当时查体左下腹软轻压痛,但未及包块和反跳痛,询问患者排便排尿情况也无异常,持续了2个小时左右后自行缓解。检查下腹部B超未发现异常,因此也没有特殊处理。今天腹痛发作更加明显,呈绞痛,病人很痛苦,做完增强CT后出现了呕吐。要不你去看看吧!”

笔者一听,也觉得很奇怪,这样的表现会是什么问题呢?前去查看,发现患者的确疼痛厉害,毕竟表情是装不来的。于是查体腹平软,左下腹压痛明显,无反跳痛。急查“血白细胞4.1*10^9/L,中性粒细胞70.2%,淋巴细胞22.4%,血红蛋白121g/L,超敏C-反应蛋白64mg/L“

丁医生说道:“会不会是肠系膜动脉栓塞引起的腹痛呢?你看他大便隐血++。“

笔者否定道:“肠系膜动脉栓塞的特点是症状和体征分离,也就是症状明显,但腹部通常是没有压痛的;而这位患者压痛如此明显,这一点难以解释。另外肠系膜动脉栓塞由于肠道粘膜缺血坏死,会出现血便,但患者大便没有红细胞只是隐血,而我们知道隐血通常是上消化道出血的表现。更重要的是肠系膜动脉栓塞大多数是有房颤病史,因左房附壁血栓脱落导致,而本患者无相应病史可以排除“

丁医生又问:“急诊的腹部CT平扫报告怀疑腹壁肿物,请普外科医生会诊,考虑腹壁疝。“

笔者满是疑惑,腹壁疝却未见患者腹壁有任何突出物,腹壁肿物细看,与肠壁没有连续性。于是结合普外科医生的意见,予以止吐、生长抑素等对症处理。准备若病情进一步恶化可考虑急诊手术探查。

就在笔者下班回家还惦记着这位还搞不清楚原因的腹痛患者,第二天周末笔者前来查房,询问患者说腹痛已有明显好转,家属顺嘴说了一句:“也不知道咋地,今天早上他身上出现好些个红点,以前没有过的。“

笔者一听,顿时觉得好像明白了什么,掀开患者的衣服一看,在他的胸腹部可见十几个红点,轻微高出皮面,压之也不褪色。一旁丁医生也很咤异:“这红点和昨天的腹痛有关系吗?“

笔者走出病房对着丁医生说道:“这个红点来得可真及时啊,这下子就可以解释腹痛的原因了。这个病叫腹型过敏性紫癜,以腹痛为首发和主要表现,但发病机制和过敏性紫癜是一样的。过敏性紫癜所表现的腹痛特点就是症状很重,为发作性绞痛或钝痛,但部位不固定,多在左、右下腹或者脐周,偶尔会遍及全身。发作一次持续1-2小时,常伴有恶心、呕吐、腹泻,很容易被误诊为急性阑尾炎、腹膜炎、内脏穿孔。“

小丁说道:“这个病还真少见,如果先出现皮肤紫癜再出现腹痛,也许还能想到,而患者腹痛的时候没有皮肤紫癜诊断可是有相当难度。

笔者说道:“回顾患者整个发病过程,我们可以总结腹型过敏性紫癜以下几个特点:(1)腹痛部位不固定;(2)每次发作时腹部症状与体征的表现并不一致;(3)体征如腹肌紧张及强直不如症状(腹痛、腹泻)明显;(4)多数病例伴有相当明显的腹泻,与一般急腹症不同。所以下次再遇到有这样特点的急腹痛患者,要警惕本病的可能。“

小丁感叹道:“唉呀,当时患者腹泻那么厉害,还不在意,没把它和后来出现的腹痛联系起来,现在看来事物之间都是相互联系的。“

笔者笑道:“吃一堑长一智,俗话说的好,患者是我们最好的老师,认真观察记录病情变化,我们才能不断地提高业务能力。“

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