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申龙俊 三甲
申龙俊 主任医师
吉林市中心医院 神经内科

Reye综合征

                                   
       Reye综合征:即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征,是一种急性、一时性、可逆性和自限性疾病。基本病变是急性脑水肿和弥漫性肝脂肪浸润。其发病机制尚不清楚,线粒体损伤和酶活性丧失是其病理基础。病理改变主要是弥漫性脑水肿、重度的肝脂肪变性,肝脏肿大,质地坚实。伴有显著的脑病症状:抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷。吉林市中心医院神经内科申龙俊
病因尚不明确,但普遍认为下列因素与Reye综合征的发病有关:病毒(如流感病毒A,B和水痘病毒),外源性病毒(如黄曲霉素),水杨酸盐,内在代谢缺陷等.各因素可相伴存在或各因素间相互影响而造成. 
       流行病学 
      从1974-1984年间,在美国每年有200~550名小儿患Reye综合征,但近年来已很少见,每年不足20例,发病年龄一般多在18岁以下.在美国,大多数病例发生于秋末和冬季.据报道有地区性和短时间的小流行及散发病例.暴发与当地流感和水痘流行有关,但即使在暴发期间,Reye综合征仍然很少见.在泰国和牙买加,该综合征与食用含黄曲霉毒素的食物或其他毒素有关.人们已经注意到同胞中发病率高,但是否环境因素(如同样接触外源性毒素或病毒)或是遗传因素(如遗传性酶缺乏)影响,或因提高了对本病的意识以致造成本病的家庭群集现象,还不清楚. 
      流感病人服用水杨酸盐导致Reye综合征发生的危险性增至35倍.事实上,除少见特殊疾病,如少年类风湿关节炎,川崎病等,<18岁的病人使用水杨酸盐后发生Reye综合征具有潜在的危险.近年来,本病显著减少,不知是否与水杨酸类药品明显少用有关. 
      病理学 
      肝组织标本冷冻切片经油-红-O(一种苏丹染剂)染色,在光学显微镜下可见整个肝小叶胞浆呈均一的泡沫状脂肪浸润.肝标本的电镜观察可见线粒体受损,其程度依临床病情而异,但一般均有糖原消耗,光面内质网增生,过氧化物酶体损伤和线粒体基质肿胀.肝脏组织学异常一般需要8~12周才能恢复.    
     中枢神经系统变化无特异性,常有脑水肿,脑回变平,脑白质肿胀,脑室受压.镜下可见神经和血管周围有清楚的间隙伴有星形细胞肿胀. 
     症状,体征和并发症 
     多数患儿年龄在4~12之间,6岁为发病高峰,农村较城市多见。患儿平时健康,大多有上呼吸道感染等病毒性疾病。往往在疾病恢复过程中,突然出现频繁呕吐,其后病情迅速加重,出现反复惊厥和进行性意识障碍。并常在数小时内进入昏睡、昏迷至深度昏迷,严重者呈现“去大脑强直”。患者多有颅内压增高。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大,要考虑并发枕骨大孔疝或小脑幕切迹疝。此时属于危重情况。若抢救不及时,病人会很快死亡。
 一般无神经系统定位体征、肝脏可有轻、中度肿大,但有时可不大。虽然肝功能显著异常,但临床无明显黄疸表现。肝功异常表现转氨酶增高、高氨血症、高游离脂酸血症及凝血功能障碍,婴幼儿易有低血糖。脑脊液检查除压力增高外无其他异常。周围血白细胞反应性增高,分类计数以中性粒细胞占优势。
 病程有自限性,大多在起病后3—5天不再进展,并在1周内恢复。重症患儿易在病后头1—2天内死亡,幸存者可能遗留各种神经后遗症,长时间持续昏迷者后遗症发生率高。
     Reye综合征的并发症有水电解质平衡紊乱,尿崩症,抗利尿激素分泌异常综合征,低血压,心律失常,出血倾向(尤其是胃肠道出血),胰腺炎,呼吸功能不全及吸入性肺炎等. 
     诊断 
     任何表现为急性脑病和顽固性呕吐伴肝功能异常的患儿(在排除重金属和毒素中毒外)都应怀疑到Reye综合征.肝组织活检能明确诊断,因而对散发病例和幼儿病人特别有用.根据典型病史,临床表现和相应的实验室检查所见可以作出临床诊断.实验室检查有肝转氨酶增高(血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶高出正常3倍以上),血胆红素正常,血氨浓度升高,凝血酶原时间延长.脑脊液检查可见颅内压力升高,白细胞<8~10X106 /L(8~10/μl),蛋白质正常,谷氨酰胺浓度升高.约15%病人尤其是4岁以下小儿出现低血糖和脑脊液糖含量减少.  
      病人可有各种代谢紊乱的体征,包括血清氨基酸浓度升高;酸碱失衡(常过度通气而伴有呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒),其他的电解质紊乱如血浆渗透压升高或降低,高钠血症,低钾血症和低磷血症. 
      鉴别诊断:包括其他原因引起昏迷和肝功能异常,例如脓毒血症,超高热(尤其是婴儿);可治疗的先天性尿素合成异常(鸟氨酸转氨基甲酰酶缺乏)和脂肪酸氧化障碍〔全身性肉毒碱缺乏或中链脂肪酰辅酶A脱氢酶缺乏(MCAD)〕;磷或四氯化碳中毒,水杨酸或其他药物或毒物引起的急性脑病,病毒性脑炎或脑膜脑炎和急性肝炎等.肝脏活检在光镜下发现有与Reye综合征相似病理改变的有妊娠期特发性脂肪变性和四环素肝脏中毒. 
      预后 
     Reye综合征的预后取决于昏迷的严重程度和进展速度,颅内压增高和血氨增高的程度.评价Reye综合征的分期法见表265-18.在血氨浓度>100μg/dl(60μmol/L)和凝血酶原时间大于对照3秒的情况下,病情将从Ⅰ期向更高阶段进展.死亡的病人,自入院至死亡的平均时间为4日.Reye综合征死亡率在Ⅰ期<2%,Ⅳ和Ⅴ期>80%,平均病死率为21%.幸运的是,大多数病儿能在Ⅰ期得到诊断,通过早期治疗可使病情改善或阻止病情进一步恶化.若有惊厥,弛缓性瘫痪,呼吸暂停等,病死率极高.存活者预后良好,复发者罕见.神经系统后遗症(如智能迟缓,癫痫,颅神经瘫痪,运动障碍)在那些住院期间发生痉挛或者大脑强直的病人中发生率高达30%. 
     治疗 
    1、降低颅内压
 对颅内压密切监测,控制脑水肿,是成功抢救本病的关键,在保证每日水的生理需要量基础上,适当限制每日水分进入。一般用脱水剂(如20%甘露醇)降低颅内压,每次1g/kg,每4—6小时一次。对于危急患者,可用高压氧疗法、或者人工机械过度换气,降低PaCO2并将其控制于20—25kPa,一般在数分钟内,即可使颅压显著降低。
 2、纠正代谢紊乱
 本病患者均存在糖原短缺、应在治疗开始静脉注射10%—15%葡萄糖溶液,维持水、电解质平衡,纠正可能存在的代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。
 3、其他
 控制惊厥发作,可用苯巴比妥,5—10mg/(kg.d),该药除控制惊厥外,还有减少脑组织代谢率,对大脑起保护作用,抢救中避免使用水杨酸或酚噻嗪类药物。
 
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申龙俊
申龙俊 主任医师
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