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沈炜亮 三甲
沈炜亮 副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 骨科

【肌腱/韧带损伤】前交叉韧带正常及异常 MRI

前后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)在膝关节完全伸直紧张而在屈曲松弛,其作用在于防止股骨向后脱位胫骨向前脱位膝关节过度伸直过度旋转后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张,有利于防止股骨向前脱位胫骨向后脱位膝关节过度屈曲浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

本文讨论前交叉韧带(ACL)损伤/病变的一些常见 MRI 征象。

正常 ACL

由前内侧和后外侧两束相互缠绕而成,从而在膝关节由屈曲到伸直的位置变化中能相互绷紧。在 T2 MRI 像上呈现中等信号强度,矢状位图像上可看到明显的分层。前边缘在图像中看起来色泽更深。

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图 1 正常 ACL(A)图中可见前后两束纤维相互缠绕(两个白色箭头),从胫骨走向股骨,其韧带纤维连续。(B)图中可见纤维走行(白色箭头)的坡度与髁间切迹一致(黑色箭头)

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图 2 在横断面和冠状面图像上可见到 ACL 在髁间切迹(箭头所示)右侧

ACL 损伤征象

1. 直接征象:

T2 像上见韧带不连续。

韧带方向走行异常。

韧带缺损甚至消失。

2. 间接征象:

脂肪抑制像上见「骨挫伤」征象,部位包括:股骨外侧髁、胫骨平台外后侧骨挫伤,对吻性骨挫伤。

读片实例

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图 3  ACL 断裂,图中可见 ACL 走行与髁间切迹不相平行,呈轻微波浪状且有高信号不连续处(白色箭头)

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图 4 急性 ACL 损伤。左图: ACL(红线)相对于髁间切迹(黄线)坡度过于平整,右图: 在黄色箭头处 ACL 显得不连续

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图 5 慢性 ACL 断裂,慢性损伤有时难以辨别,可表现为疤痕组织导致韧带走行改变,或坡度降低。上图中白色箭头处显示 ACL 慢性损伤后的残留断端

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图 6  80% 的 ACL 损伤可在 MRI 图像上观察到骨挫伤,一般在股骨外侧髁和外侧胫骨平台

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图 7 ACL 撕裂,左图:ACL 撕裂伴外侧髁骨挫伤;右图:股骨髁前部与胫骨后部撞击,由于过度牵拉而使 ACL 撕裂

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图 8  ACL 撕裂。如图所示,ACL 纤维(黄色箭头)相对于髁间切迹(Blumensaat 线,图中黄线)过于平缓,坡度不够,提示 ACL 有撕裂。该矢状位图像上 ACL 走向突然发生变化源于 ACL 与 PCL 的瘢痕连接(红线)。红色箭头所指为后交叉韧带

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图 9 冠状位图像上较清楚地显示 ACL 股骨端撕裂。左图:ACL(黄色箭头)虽然坡度正确,但与股骨附着点之间有断裂;右图:在股骨外侧髁内侧与 ACL之间有液体形成(绿色箭头)(韧带缺失征。正常情况下 ACL 与外侧髁之间应当无液体存在)

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图 10 横断位图像上显示 ACL 股骨端撕裂,在此横断位上本应该清楚看到韧带与股骨附着点的连接,但上图可清楚看到断端(韧带缺失征)(黄色箭头)。从左到右扫描的平面依次下降,看到右边二图中可见 ACL 与 PCL 相互连接(绿色箭头),该征象在慢性 ACL 撕裂中较常见,是由 ACL 断端与 PCL 之间形成瘢痕连接所形成的。但即便 ACL 撕裂后与 PCL 形成瘢痕连接,依然无法很好地保持膝关节的稳定性,因此仍需进行重建

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图 11 右侧 X 片可见胫骨外侧平台撕脱骨折(Segond fracture),为 ACL 撕裂的重要间接征象。在内旋或内翻应力下导致的外侧韧带附着点的撕脱性骨折,75%-100% 的病人合并有 ACL 撕裂

此外力下易导致经典的 O'Donoghues 综合征(The unhappy triad),表现为:

1.ACL 撕裂

2.MCL(内侧副韧带)撕裂

3. 内侧半月板撕裂

后有研究报道,在此外力损伤下,LCL(外侧副韧带)损伤比 MCL 更常见

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图 12 股骨外侧髁凹陷征 可见外侧股骨髁有一凹陷(condylopatellar sulcus),为另一可靠的 ACL 撕裂的间接征象

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图 13  ACL 粘液变性。上图 PD 像中可见 ACL 既无方向问题也无不连续的问题,仅有整体略微的肿大。如需更仔细地观察 ACL 病变,则需在 T2 像上读片

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图 14 ACL 粘液变性伴骨内囊肿形成。正常骨以及周围软组织随着年龄增长老化的现象。黏液样物质从 ACL 纤维被挤压进骨组织内,其临床意义较小,关节镜下所见骨质与 ACL 均无异常

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图 15 ACL 腱鞘囊肿。退行性病变的一种,与上述黏液样变性的不同是临床上通常表现出相应的症状。可在超声引导下以粗针引流处理。

二次整理者: 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科;

浙江大学骨科研究所;

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;

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本人专业诊治范围:

1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-腱鞘炎;筋膜炎

2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;

门诊类型:肌腱病专科门诊!关节外科/运动医学专家门诊;

致谢:感谢骨科时间  Lamjikpaang 的分享!

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沈炜亮
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浙江大学医学院附属第二医院 骨科
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