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沈炜亮 三甲
沈炜亮 副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 骨科

【肌腱/韧带损伤】后交叉韧带重建焦点问题的争论

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后交叉韧带(PCL)是稳定膝关节的重要结构,限制和引导膝关节的运动。PCL断裂将直接导致膝关节不稳,从而损害其功能。随着关节镜技术的不断完善,关节镜下重建PCL已成为理想选择。较开放手术相比,关节镜手术具有康复快,创伤小等优点。然而,随着对后交叉韧带研究的不断深入,在生物力学、手术指征以及康复策略等方面出现了一些争议和挑战。围绕上述问题,学者们展开了广泛的讨论。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

后叉韧带的生物力学机制

深入了解PCL的生物力学机制有助于解剖重建。早期观点认为PCL由两组功能束组成,分别为前外侧束(AL)后内侧束(PM)AL屈膝紧张伸膝松弛,PM正好相反。这两束在膝关节活动时功能独立。然而,最近的研究显示这两束在膝关节伸屈活动中是相互协同的。Mauro等利用机器人系统研究发现,AL和PM两束在膝关节伸屈活动时所承受的应力并无统计学差异。

Ahmad等报道随着膝关节的屈曲,PM束趋于水平限制胫骨后移。Papannagari等通过磁共振(MRI)扫描发现,随着膝关节屈曲,AL和PM止点的方向变化达到120°。Race和Amis比较了单双束后交叉韧带等长重建的生物力学功能;结果显示单束等长重建膝关节伸屈活动受限,而双束重建可以获得较为理想伸屈活动度。Harner等利用尸体膝关节进行后交叉韧带双束重建获得了较好的后稳定性。然而,部分学者认为实验结果虽有统计学意义,但是单双束重建并无本质差异

此外,股骨隧道位置的选择意见不统一。Mannor等报道将股骨插入点适当前移可以更有效的限制胫骨平台后移,但高张力可能会拉长移植物。Shearn等报道PM束的位置居中可以有效降低AL束的张力。但是,这会导致两束功能独立。

术后膝关节功能

大量的研究报道均提倡术前功能锻炼,但是术后效果与正常状态相比仍不甚理想。由于移植物存在残留松弛度,韧带重建术后膝关节功能的客观评分低于主观评分,各种重建技术均存在这一现象。研究显示移植物残留松弛度的范围在2~6mm,这意味着手术医师的业务水平直接影响术后效果。目前,关于单双束PCL重建术后效果的比较研究正全面展开。Wang等报道术后功能评分和影像学评估无明显差异。Fanelli等研究显示主观和客观功能评分无明显差异。只有Yoon等报道双束重建稳定性更好,但也强调因为二者的主观功能评分无差异,尚不能确定双束重建优于单束重建。

后叉韧带损伤的治疗

PCL具有内源性愈合能力;相关的MRI研究显示虽然PCL具备自我愈合能力,但仍存在残留松弛度。绝大多数PCL损伤并未影响板股韧带。因此在急性或亚急性损伤期,PCL的愈合能力要强于ACL。大量影像学研究显示,滑膜包裹和板股韧带,可以避免PCL完全断裂。PCL损伤的治疗视损伤状态而定,主要包括患者的年龄、活动能力以及韧带松弛度。年轻患者应行石膏外固定局部制动,防止胫股关节错位。若膝关节前后移动,则需要更换石膏托。石膏外固定应持续6周,继而再行支具外固定6周。需要注意的是,PCL损伤保守治疗应该立即进行康复锻炼加强股四头肌力量。

我们建议PCL2度以上的损伤需进行韧带重建。残留的PCL纤维有助于移植物的血管化,同时机械感受器可以保证膝关节稳定性。股骨隧道应保证移植物距离关节软骨边缘至少2mm。胫骨隧道应位于韧带止点中心,将移植物沿韧带内侧缘导入股骨隧道。

其他合并损伤

PCL损伤可以利用改良Inlay技术进行前外侧束重建,陈旧性损伤(超过12个月)的患者,同时保有残存的PCL,则重建后可以获得较为理想的稳定性。但是,这种技术创伤较大且技术要求高。前外侧束重建股骨隧道的位置应距离关节软骨边缘5~6mm,并且垂直于软骨面。残存的PCL纤维可以作为软组织垫覆盖在胫骨和股骨隧道入口,将移植物与骨骼隔开,避免出现杀伤角效应。但应当注意的是,如果残存PCL较为稀薄,则必须进行双束重建。

PCL损伤通常会伴有后外侧旋转不稳(PLRI),发生率在43%~80%。PCL重建失败是多因素的,最常见的就是PLRI。因此,术前及时发现合并伤是至关重要的。目前,诊断PLRI只能依据体格检查。当患者出现急性损伤时,由于肌肉拮抗轻度PLRI可能会漏诊。所以,最好是在术前麻醉状态下进行体格检查。

根据我们的经验,PCL和后外侧角损伤会造成胫骨平台向后外侧移位。在此种情况下进行旋转试验或后外侧抽屉试验,难以发现后外侧胫骨平台半脱位。因此,适当伸直膝关节后再进行旋转试验和后外侧抽屉试验,有助于诊断PLRI。俯卧位时胫骨平台后移减少,进行旋转试验诊断更为准确。2度损伤适合使用包裹腓骨小头的后外侧角吊带保守治疗。LaPrade和Wentorf认为3度损伤应行关节镜下解剖重建。

术后康复

以往的观点认为,PCL重建不建议快速的术后康复训练,应采取相对保守而缓慢的康复策略。但是,只有相对松散的康复建议,尚未建立标准化的指南。例如,PCL重建通常伴有内外侧副韧带的重建,早期负重导致局部压力过大,最终出现韧带松动。然而,目前学者们研究发现,早期关节负重对于稳定膝关节至关重要。第一,当双腿站立时,患者可以获得更好的静态稳定性,可以降低跌倒的风险。第二,关节负重可以刺激腱骨愈合。第三,刺激关节滑液的分泌,滋养关节软骨。第四,关节负重能够加强肌肉力量和本体感觉。最后,膝关节轴向负重可以产生前向应力,避免胫骨平台后移。快速功能康复并不意味着立即进行关节活动度训练。0°~30°的膝关节屈曲髌腱角大于腘绳肌角,腘绳肌腱不会形成剪切应力,适合进行直腿抬高和小幅度的下蹲训练。Daniel等阐述了股四头肌中立角的概念,这个角度出现在膝关节屈曲60°~75°。股四头肌伸展训练小于中立角可以避免胫骨平台后移。

综上所述,目前,后交叉韧带的研究观点已经改变,两功能束由功能独立转变为相互协同。随着重建技术的不断发展,手术方式相对于从前更为积极。同时,保残重建和PLRI备受关注。此外,术后积极而系统的功能锻炼和早期负重日益受到重视。由于生物力学观点的矛盾以及临床研究的局限性,单双束重建的优劣尚不能定论。

二次整理者:阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科;

浙江大学骨科研究所;

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;

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本人专业诊治范围:

1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-腱鞘炎;筋膜炎

2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;

门诊类型:肌腱病专科门诊!关节外科/运动医学专家门诊;

致谢:感谢 关节镜学会  李晗 的分享!

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沈炜亮
沈炜亮 副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 骨科
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