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沈炜亮 三甲
沈炜亮 副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 骨科

【肌腱/韧带损伤】一文让你学会如何防止术后叉韧带松弛!

叉友手术后最担心什么?一是韧带二次断裂,二是韧带松弛。只要韧带没问题,角度和肌力可以用各种方法恢复。韧带二次断裂的比较少,松弛的相对较多。韧带松弛是一个不可逆的过程,会使膝关节的稳定性降低,令手术效果大打折扣。所以,术后的叉友们,防止韧带松弛是非常重要!所谓知己知彼,百战不殆,今天我们来结合韧带松弛的几种常见的情景谈谈预防方法。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

术后早期该怎么做?

术后早期,医生会叮嘱患者支具固定一段时间,但是很多患者并没有遵守。晚上带着支具睡觉很不舒服,于是私自摘掉;下地活动时觉得戴支具沉重,于是私自摘掉;觉得自己已经好了,于是私自摘掉……

支具在康复初期具有重要作用,用于避免关节在无意识状态下过度活动牵伸和刺激炎症急性期的软组织,加剧肿胀和疼痛。因此要遵医嘱固定支具,不要擅自拆支具。术后早期肌肉力量和韧带强度没有恢复,支具能够在活动过程中限制不当活动,并辅助支撑和稳定膝关节,减少韧带的负荷,降低韧带松弛的概率。每一次调整支具都要在复查时仔细咨询医生,医生会对整体恢复情况进行评估,再决定是继续固定一段时间还是可以拆除。

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怎样提高下肢控制力?

几乎所有的叉友在康复的时候都遇到了一个难题:肌肉萎缩严重,两条腿肌肉围度差距大,刚开始练习走路的时候觉得腿不是自己的,时间长了发现自己控制不了自己的腿。

稳定的膝关节是通过肌肉的动力稳定韧带的静力稳定共同作用达到的。当肌肉萎缩肌力下降的时候,大脑对肢体的控制力会下降,韧带的受力会大大增加,所以提升肌力在康复中的作用不可忽视。叉友们也知道要提升肌力,但是一直找不到正确的方法。正确的肌肉力量提升,应该是科学和全面的,并应注意以下几点:

1.避免过早负重伸膝。伸膝练习早期要限制40-0范围内的主动伸膝。很多希望通过坐位直抬腿,或者绑沙袋、弹力带抗阻等负重抗阻伸膝的动作来增强股四头肌力量。但是,在做这类动作时臀肌和腘绳肌难以协助发力,负重时韧带承受的张力过大,超过了纤维能够承受的极限,就会被拉长甚至断裂。

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想要增加股四头肌肌力,有其他有更加安全有效的方法。康复早期,选择膝盖下压毛巾,通过静力收缩激活股内斜肌;小角度静蹲,激活股四头肌和腘绳肌,减少韧带的负荷受力,有效地维持膝关节的稳定性。也可以通过功率自行车、坐姿蹬腿等训练增加肌力。 当膝关节进行闭链运动(脚不离开支撑面的训练动作)的能力得到一定的加强后,则可以采用坐位膝关节抗阻伸屈膝等开链运动动作。强化股四头肌和腘绳肌的肌力,保护膝关节。抗阻伸膝这样的动作在3个月内是绝对禁忌的。

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2.综合提高肌肉力量。我们对于肌肉不应该只关注它的围度和力量本身,更应该关注肌力是如何在下肢功能发挥作用。肌肉分三种发力模式:静力收缩向心收缩离心收缩。蹲住不动展现的是静力收缩,下蹲的过程是离心收缩能力,站起则是向心收缩能力。早期以静力性的为主,更加安全,主要是预防肌肉萎缩,之后会逐渐过渡到向心收缩和离心收缩。由此可见,肌力的增强不能靠单一的形式去锻炼,否则肌肉的功能是不完整的。在训练过程中要采用多种训练方法,多角度刺激肌群。

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想要控制膝关节,不仅要提高肌肉力量,同时还要训练肌肉之间的协作能力。我们日常生活中的任何动作都不是单一肌肉作用完成的,比如下蹲,在开始下蹲时能够感觉到股四头肌发力收缩,说明股四头肌在发力。但是有些叉友蹲一半控制不住后仰了,或者蹲下去之后难以坚持,感到膝关节颤抖酸痛。这种现象就是臀肌肌力弱的表现!下蹲的动作主要是由臀肌和股四头肌协作完成,如果臀肌的力量弱,那么股四头肌就会过度的发力以弥补臀肌的不足。能够弥补,则蹲的下去,但是难以维持稳定。不能弥补,则身体前倾。由此可见,肌力的不平衡,一方面是难以为关节提供充足的动力稳定,另一方面也会使其他肌肉过度紧张,进而增加膝关节尤其是髌股关节的压力。

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3.训练动作要正确。要想康复,每一个动作都需要正确的练习才安全有效。比如直抬腿需要先伸直膝关节、股四头肌发力绷紧之后再抬起,在整个抬起和保持过程中始终保持关节的锁定状态,不要抬太高、太快,放下也要缓慢有控制。静蹲要收紧臀肌才能充分激活整个下肢的协同发力,减少对韧带的牵拉,膝关节充分打开不要内扣,注意和第二足趾的对位,避免关节发生过多扭转和异常应力。抓住动作要点,这样才能达到肌力练习的目的。

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怎样恢复本体感觉?

很多叉友角度正常,并且能脱拐行走之后就认为已经基本康复了,然后开始进行运动,比如早早的跑步,打球等。

我们的身体能够感受到不同的状态,运动或者静止,并能及时的给出相应的反应,这就是本体感觉。本体感觉需要通过遍布在软组织的本体感受器接收信号,健康的韧带上是有本体感受器的。当我们屈膝的时候,胫骨会前移,给前交叉韧带一定的张力刺激,前交叉韧带上的本体感受器会把收到的信号传给大脑,大脑再返回一个信号给腘绳肌,让它收缩来帮助前交叉韧带控制胫骨前移。但是前交叉韧带损伤后,手术重建剔除了损伤的韧带和附着在上面的本体感受器,取而代之的是新的肌腱。新的肌腱本身是没有本体感受器的,但是随着肌腱韧带化,本体感受器会收到外界的刺激而重新生长。所以,需要做一些本体感觉训练,促进前交叉韧带本体感受器的生长;同时为了减轻前交叉韧带的受力,要加强腘绳肌力量。

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本体感觉训练是一个循序渐进的训练过程,开始本体感觉训练的时候因为肌肉的动态稳定不足,可以用肌贴、弹力护膝帮助稳定膝关节。然后按照不同的阶段选择不同的训练方式,科学训练。可以从睁眼单腿站开始,逐渐过渡到闭眼单腿站,再到单腿干扰站。要注意动作要领,循序渐进。本体感觉的恢复对于提高膝关节自主稳定起着至关重要的作用,叉友们千万不要忽视!

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怎样选择适合的训练?

在家庭康复过程中,缺少系统化的康复训练。叉友一般都会加入病友群,学习别人康复经验的同时督促自己努力康复。但是在这个过程中容易产生动作做错、过度追求过伸、早期负重伸膝、照猫画虎照搬别人方案的错误行为。

盲目的学习别人,不注意康复阶段以及身体耐受性问题,就会导致韧带松弛或者做无用功。因此,康复应该差异化,每个人的手术和身体恢复情况不同,康复计划也是要有相应调整的,盲目的练习只会伤害自己的韧带。

1.不同的重建方式会对康复进程有影响。比如:手术术式一般会决定康复进程早期的快慢。不同的重建方式对康复进程有不同影响。解剖重建患者比等长重建患者的康复方案更保守,因为解剖重建的股骨止点更靠下,做胫骨前移的动作会让重建的韧带受到更大的张力;不同的肌腱粗细也有影响,肌腱直径小于8mm体重又比较重的病人,康复方案也会比体重轻的患者更保守。因为移植的肌腱细意味着韧带承受应力的能力相对薄弱,需要更好的保护。

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2.联合损伤应该更谨慎对待。联合损伤因为对膝关节的稳定性破坏较大,康复的时候需要考虑到各方面的损伤限制,因此需要更长时间更有针对性的训练才能恢复,在选择训练方法和开始回归运动时要更加谨慎,肌肉也需要更强大的功能。康复时间线会更靠后,回归运动的要求也会更高。

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3.手术时间不能作为康复方案选择的唯一标准。康复方案不是看术后时间,而是看下肢整体的恢复情况,要根据肌力、灵活性、控制力等情况决定何时负重、脱拐、跳跃、跑步等问题。因为植入的肌腱要经历一个死而复生的再生过程,并不是术后时间越长,韧带长的就越好,术后6周-3个月期间是韧带最弱的时候。如果脱拐的时候患侧有疼痛感,那么在韧带最脆弱的时候就容易因为不当的负重而产生松弛甚至损伤。康复训练和日常生活乃至运动功能的恢复,是要遵从系统训练和评估一步一步进阶的。不符合自身情况的训练和运动(包括日常生活中的步行、骑车、下蹲、上下楼等)会超出韧带现阶段可以承受的应力,导致松弛。

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前交叉韧带重建术后,移植的肌腱会经历死而复生的韧带化过程。在经历细胞凋亡的第一阶段后,在第二阶段,新的细胞开始生长攀爬。了解前交叉韧带愈合时间可查看文末相关阅读。

例如脱拐行走,一般来说,前交叉韧带重建或伴有半月板部分切除的患者,术后第二天就可以拄拐部分负重,六周就能够脱拐行走。但是脱拐前患者必需要先进行很好的拄拐重心转移练习,以及拄拐步态练习,当重心完全转移到患侧也不会产生疼痛、无力、恐惧感,且步态标准没有跛行的时候,才可以脱拐行走。跳跃和跑步需要看肌肉的围度、力量、控制能力是否足以维持关节稳定。比较稳妥的是6个月以后再开始跑步,因为此时韧带的再生情况相对稳定,已经具有了一定程度的抗张强度。想要恢复运动比如打球、踢球、羽毛球则需要更久的时间,因为这些运动对膝关节的稳定性要求更高,才能应付急转、急停、变向。

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膝关节康复需要结合个人情况,确保每一个细节都不出错,这是一个很艰难的过程,希望大家能够通过这篇文章发现自己在康复过程中问题,及时纠正及时改善。膝关节康复的问题还有很多,但是只要坚持科学、系统的康复,在开始每一项运动之前都做好充分的准备和训练,无论是走路上下楼梯还是跳跃跑步都认真对待,才能最大限度巩固手术效果,达到保护关节,恢复健康的目的。

肌腱病专家门诊:沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科;

浙江大学骨科研究所;

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;

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本人专业诊治范围:

1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-腱鞘炎;筋膜炎

2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;

门诊类型:肌腱病专科门诊!关节外科/运动医学专家门诊!国际医学中心特需门诊!

致谢:感谢 德美运动康复 的分享!

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沈炜亮
沈炜亮 副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 骨科
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