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沈峰
沈峰 副主任医师
上海市养志康复医院 康复科

脊髓损伤致神经源性膀胱的诊断治疗进展

综述沈峰

1概念:

生理性排尿周期是通过大脑的高级神经中枢、脑桥的协调中枢、骶髓的初级排尿中枢及阴部神经中枢、外周神经等协调工作来完成的,控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱[1]。脊髓损伤可直接损害脊髓内有关的排尿中枢或和破坏了上下神经传导通路,根据损伤部位与程度的不同,引起不同类型的下尿路功能障碍,患者发生尿失禁、尿储留、或尿失禁合并储留,泌尿道感染合并结石以及膀胱输尿管反流甚至肾功能衰竭的风险较高,影响患者的生活质量和生命周期[2-4]。

2诊断及评估

2.1基础评估(病史评估)[5]

首先详细了解现病史:脊髓损伤的原因、时间、部位,伤后是否有尿失禁、排尿困难、自主神经过反射症状等。其次了解既往治疗史中特别要注意用药史、相关手术史,如神经系统、泌尿系统及盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。再次泌尿系管理方式的调查:如间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管,还是腹压排尿、扣击排尿、自行漏尿等。还要询问患者日常生活活动能力及生活环境、患者的经济医疗条件等。

体格检查除了泌尿和生殖系统检查,重点脊髓损伤神经学检查:神经反射,躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面,损伤程度。特别强调会阴部和鞍区检查,来判断是否为完全性脊髓损伤[6],以及盆底肌肌张力和自主收缩能力。

2.2专科实验室评估

检查项目主要有尿常规、尿细菌培养及细菌计数、了解是否存在泌尿系感染及肾功能情况;泌尿系B超检查、泌尿系CT、磁共振泌尿系水成像造影技术重点了解肾脏、输尿管、膀胱形态和残余尿量、肾盂、输尿管扩张积水状态程度、泌尿系结石等。

2.3普通尿流动力学评估

脊髓损伤神经源性膀胱尿流动力学检查对脊髓损伤患者的诊断、治疗及预后有一定的价值[7-8]。包括尿流率测定,膀胱压力容量测定,尿道压测定,肌电图测定等。尿流率测定常用来筛选排尿障碍患者;膀胱压力容积测定可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、膀胱容量;逼尿肌漏尿点压对梗阻诊断及上尿路功能预测有较大价值,压力大于40cm水柱上尿路损害;腹压漏尿点压(ALPP)-反应尿道括约肌的关闭能力;压力—流率测定是目前诊断膀胱出口梗阻的金标准,在神经源性膀胱应与肌电图与影像学同步进行更有意义;尿道压力描记可用于神经源性膀胱功能障碍尿道测压曲线(尿道括约肌痉挛/松弛等);括约肌肌电图测定可了解逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调运动。

国际尿控协会(International Continence Society,ICS)[9]将排尿功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述,并基于尿流动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出分类,有Madersbacher分类方法和Wein分类法。Madersbacher分类法:逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足。Wein分类法:在尿流动力学的基础上结合临床表现功能,有尿失禁,尿储留,储留与失禁混合三种状态,该分类可以较好反映膀胱尿道等下尿路的功能及临床症状,但没有反映上尿路功能状态。

2.4影像尿流动力学检查

廖利民[10]认为神经源性膀胱的治疗目标首先是保护上尿路功能,因此,对神经源性膀胱进行分类也应围绕这一治疗目标进行。然而以上的分类方法,均不够完美,随着影像学诊断技术的发展,其提出一种能够全面反映神经源性膀胱患者上尿路及下尿路功能障碍的分类新法,即廖氏分类方法,该分类方法即尿流动力学联合影像学诊断技术,有完全同步和非同步两种形式[11],除了患者储尿期和排尿期的功能,分别从输尿管反流、肾盂输尿管有无扩张,膀胱壁段输尿管有无梗阻,肾功能四方面进行描述。可以准确判断膀胱输尿管有无反流,诊断逼尿肌-尿道内外括约肌有无协同失调,明确膀胱尿道形态变化和膀胱尿道有无结石等。影像尿流动力学检查视目前评估神经源性膀胱最为准确的方法[12],具有普通尿动力及其他方法不可替代的价值。全面诊断不同节段及程度的脊髓损伤后上下尿路功能障碍状况。

2.5神经电生理检查

神经电生理检查是对神经系统物理检查的延伸,可以专门针对盆底和下尿路神经支配情况进行检查,是对尿流动力学检查的一种补充[13]。对脊髓损伤后神经源性膀胱和盆底功能障碍的诊断、治疗方法选择和预后评估有一定的参考价值。

3治疗

神经源性膀胱的分类很多,无论哪一种分类方法,对于治疗的指导目的,都是正确评估危险因素,确定恰当的治疗策略,因此对神经源性膀胱的正确诊断是准确治疗的基础[14]。脊髓损伤导致神经源性膀胱治疗首要目标为:保护上尿路功能,保证低压储尿及排尿期膀胱压力处于安全范围内;治疗次要目标为:下尿路功能重建,提高控尿能力,预防泌尿系感染,提高患者生活质量。治疗原则遵循从无创到微创到有创的原则。具体治疗方法有保守治疗、药物治疗、电刺激、手术治疗。根据尿流动力学分型具体治疗措施如下:

3.1逼尿肌括约肌均无反射

胆碱能激动剂(氨基甲酰甲基胆碱)对逼尿肌无反射作用有限,不常规使用,间歇导尿是该类患者膀胱排空的“金标准”[15-16]。α-肾上腺素能受体阻断剂,能降低膀胱出口阻力,在确保上尿路安全的前提下,在部分患者中可配合腹压排尿使用。逼尿肌无反射并发压力性尿失禁的治疗,除了盆底肌训练外,拟α-肾上腺素类药物作用效果有限,临床很少使用[17]。推荐人工尿道括约肌(AUS)植入术和尿道吊带术。对于逼尿肌无反射并发膀胱挛缩和低顺应性膀胱的患者的治疗,视尿道括约肌功能情况可以选择肠道膀胱扩大术+间歇导尿或肠道膀胱扩大术+人工尿道括约肌植入术进行治疗。对于高级别(>Ⅲ级)或低压力的膀胱输尿管反流,可同期行输尿管抗反流再植术[18-19]。

3.2逼尿肌括约肌均活跃

除了定时排尿、外部集尿器、盆底肌训练外,药物降低膀胱压力联合间歇(清洁)导尿。抗胆碱能药物(M受体阻断剂)[20]是治疗脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动的一线药物;抗胆碱能药物治疗无效、但膀胱壁尚未纤维化的脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动可选择逼尿肌A型肉毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)注射,术后配合间歇导尿[21-23]。药物及肉毒素均治疗无效,膀胱壁尚未纤维化的脊髓损伤可考虑骶神经调控[24],对于逼尿肌过度活动并发膀胱挛缩低顺应性的患者,可采用膀胱扩大术[25-26]。对尿道外括约肌痉挛的巴氯芬治疗效果有限,可行肉毒素注射,或行尿道外括约肌切断术+触发反射性排尿(仅限完全性脊髓损伤男性患者)

3.3逼尿肌括约肌交互状态

逼尿肌过度活动+尿道括约肌无收缩此类患者治疗时首先要控制逼尿肌过度活动,治疗逼尿肌过度活动同上,治疗尿道括约肌无收缩必须在控制逼尿肌过度活动基础之上才能实施增加膀胱出口阻力的手术,如人工尿道括约肌植入术和尿道吊带术。后者术后需要配合间歇导尿。

逼尿肌无收缩+尿道括约肌过度活动此类患者由于逼尿肌无收缩和尿道括约肌过度活动导致的膀胱过度充盈。治疗以间歇导尿为主。

4总结与展望

全面了解脊髓损伤及尿路功能是制定治疗方案的前提[27],影像尿流动力学是评估下尿路的精标准,积极治疗原发病,在处理下尿路时必须重视上尿路功能的保护,建立患者恰当的期望值,在维系生命与改善生活质量间努力寻找平衡,尤其是脊髓损伤后神经源性膀胱功能的恢复是个长期的过程[6]。在目前的研究现状下,关于神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗尚无统一的方案,清洁间歇导尿、膀胱功能训练以及药物治疗是已经较为成熟的治疗方法,当上述治疗效果不佳时可考虑神经电刺激及其他外科治疗。无论何种治疗手段,都应该遵循个性化原则。把获得膀胱低压贮尿、尿液控制和膀胱排空三位一体的所谓“平衡的膀胱尿道功能”作为治疗的追求目标[26]。随着科技发展,近年来国内外临床上采用人工排尿反射弧重建,还有组织工程,干细胞移植对于脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍有广阔的应用前景[27]。正确处理常规治疗与新方法的关系,正确对待科技进步与临床现实的距离,同时加强科学知识的普及与灌输.

综述参考文献

[1]H.Z.Hu,N.Granger,and N.D.Jeffery Pathophysiology,Clinical Importance,and Management of Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction Caused by Suprasacral Spinal Cord Injury J Vet Intern Med 2016;30:1575–1588

[2]Schalow G.Cure of urinary bladder functions in severe(95%)motoric complete cervical spinal cord injury in human[J].Electromyogr Clin Neurophysiol,2010,50(3-4):155-179.

[3]Shingleton W B,Bodner D R.The development of urologic complications in relationship to bladder pressure in spinal cord injured patients[J].J Am Paraplegia Soc,1993,16(1):14-17.

[4]Vaidyanathan S,Singh G,Soni BM,et al.Vesicoureteral reflux and bladder management in spinal cord injury patients.Spinal Cord.2002 Mar;40(3):150-2.

[5]Stover S L,DeVivo M J,Go B K.History,implementation,and current status of the National Spinal Cord Injury Database[J].Arch Phys Med Rehabil,1999,80(11):1365-1371.

[6]廖利民,吴娟,鞠彦合,等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践,2013(4):301-317.

[7]McGuire EJ,Woodside JR,Borden TA,et al.Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients.J Urol 1981;126:205-9.

[8]金锡御,宋波.临床尿流动力学[M].北京:人民卫生出版社,2002.331.

[9]Abrams P,Blaivas J G,Stanton S,et al.The standardisa2 tion of terminology of lower urinary tract function.The In2 ternational Continence Society Committee on Standardisation of Terminology[J].Scand J Urol Nephrol Suppl,1988,114:5-19.(尿控协会)

[10]廖利民.神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议[J]中国康复理论与实践,2010,16(12):1101-1102

[11]李东廖利民王卓非完全同步影像尿流动力学检查在临床诊断中的应用中国康复理论与实践2004年11月第10卷第11期704-705

[12]Vírseda-Chamorro M,Salinas-Casado J,de la Marta-García M,et al.Comparison of ambulatory versus video urodynamics in patients with spinal cord injury.Spinal Cord.2014 Jul;52(7):551-5.

[13]

[14]Gao Y,Danforth T,Ginsberg DA,et al.Urologic Management and Complications in Spinal Cord Injury Patients:A 40-to 50-year Follow-up Study.Urology.2017 Jun;104:52-58.

[15]Pettersson-Hammerstad K,Jonsson O,Svennung IB,et al.Impaired renal function in newly spinal cord injured patients improves in the chronic state–effect of clean intermittent catheterization?J Urol 2008;180:187–191.

[16]Wyndaele J.Intermittent catheterization:which is the optimal

technique?[J].Spinal Cord,2002,40:32

[17]Abrams P,Amarenco G,Bakke A,et al.Tamsulosin:efficacy and safety in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to suprasacral spinal cord injury[J].J Urol,2003,170(4Pt1):1242-1251

[18]Ponce Díaz-Reixa J,Sánchez Rodríguez-Losada J,Alvarez Castelo L,Vesicoureteral reflux in spinal cord injured patients.Treatment results and statistical analysis.Actas Urol Esp.2007 Apr;31(4):366-71.

[19]Floyd MS Jr1,Sakalis V1,Davies MC1 Persistent Grade 5 Reflux into a Transplanted Kidney in a Spinal Patient Despite Sphincterotomy.

[20]Wada N,Okazaki S,Kobayashi S,et al.Efficacy of combination therapy with mirabegron for anticholinergic-resistant neurogenic bladder:videourodynamic evaluation.Hinyokika Kiyo.2015 Jan;61(1):7-11.

[21]Soler JM,Previnaire J,Hadiji N et al.Predictors of outcome for urethral injection of botulinum toxin to treat detrusor sphincter dyssynergia in men with spinal cord injury.Spinal Cord.2016 Jun;54(6):452-6.

[22]Hui C,Keji X,Chonghe J,et al.Combined detrusor-trigone BTX-A injections for urinary incontinence secondary to neurogenic detrusor overactivity.SpinalCord.2016 Jan;54(1):46-50.

[23]Sakalis VI,Oliver R,Guy PJ,et al.Macroplastique and Botox are superior to Macroplastique alone in the management of neurogenic vesicoureteric reflux in spinal cord injury population with presumed healthy bladders.J Spinal Cord Med.2018 Feb 7:1-7.

[24]W?llner J(1),Krebs J(2),Pannek J(1).Sacral neuromodulation in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction.Spinal Cord.2016 Feb;54(2):137-40.

[25]鞠彦合,廖利民,李东,等.三种不同膀胱扩大术治疗神经源性膀胱分析[J].上海交通大学学报(医学版),2008,28(7):807-810.

[26]Ku J H.The management of neurogenic bladder and quality of life in spinal cord injury[J].BJU Int,2006,98(4):739-745.

[27]廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学杂志,2011,26(3):201-205.

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