前列腺癌根治术后勃起功能障碍的康复治疗

勃起功能障碍（ED）是前列腺癌根治术（RP）后最常见的并发症之一，严重影响患者术后的生活质量⁽¹⁾。以往由于医患双方对癌症治疗的过度关注，RP术后的ED往往被忽视，特别在国内，大部分前列腺癌患者RP手术时的年龄已接近70岁，术前即已存在不同程度的ED，或是已经没有正常的性生活。但随着近年来国内前列腺癌发病率快速上升，PSA筛查的广泛开展，早期前列腺癌以及年轻前列腺癌患者检出的比例有所升高。这些患者在关注癌症治疗的同时，也势必担心手术对其生活质量，特别是性生活带来的不利影响。因此，关注RP术后患者的ED，积极开展康复治疗显得尤为重要。

RP术后ED的病因学

前列腺癌患者在RP术后可立即出现ED。即使手术中患者的海绵体神经得以保留，在不用任何康复手段的情况下，患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能，这段时间称为“神经麻痹”期⁽²⁾。造成神经麻痹的主要原因包括RP术中海绵体神经受牵拉造成缺血，电刀热灼伤，手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害⁽³⁾。神经麻痹引起的日间和夜间勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧，导致海绵体内胶原沉积，平滑肌细胞凋亡和纤维化，从而使海绵体出现静脉漏导致永久性ED，这一机制已由动物体内实验获得证实⁽⁴⁾。除此之外，RP术中结扎阴部内动脉的属支，导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发RP术后ED的另外一个重要原因⁽⁵⁾。

RP术后ED的康复治疗

正是由于RP术后ED病因学研究的突破，越来越多的医生和患者逐渐接受并使用阴茎康复（Penile Rehabilitation）疗法来治疗RP术后ED。阴茎康复治疗是指通过在RP术中或术后使用药物，辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能⁽⁶⁾。最简单的办法就是患者在接受性刺激后，尝试使阴茎勃起或增大，增加阴茎海绵体的血供以达到康复的目的。但临床上，患者在不依靠药物或辅助装置的情况下，在RP术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂，真空负压勃起装置（VED），阴茎海绵体内药物注射（ICI），尿道内给药（MUSE）及联合疗法。

PDE-5抑制剂

RP术后患者海绵体神经麻痹，神经元性一氧化氮合酶（nNOS）无法再合成NO，因此主要依靠内皮源性和诱导性一氧化氮合酶（eNOS，iNOS）合成，PDE-5抑制剂能增加cGMP的水平，放大NO信号通路，从而改善阴茎的血供，抑制海绵体纤维化。研究显示，西地那非，伐地那非和他达拉非三种PDE-5抑制剂可以改善RP术后ED患者的勃起功能，提高性交成功率以及性生活满意度^(7-9)。但目前对于上述三种药物在RP术后ED患者服用的开始时间，最佳剂量，最佳疗程以及患者选择等方面尚未达成共识，缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。总体而言，多数专家认为PDE-5抑制剂应在RP术后2-4周开始服用，每晚一次，从小剂量开始（西地那非50mg，伐地那非10mg），至少服用6-9月。有报道每次性生活前按需服用PDE-5抑制剂的效果近似于每晚服用的效果⁽⁷⁾。但需要注意的是，PDE-5抑制剂的疗效与RP术中是否保留神经明显相关，保留神经ED患者服用西地那非的有效率为35-75%，而未做神经保留者的有效率仅为0-15%⁽¹⁰⁾。

真空负压勃起装置（VED）

VED 通过负压增加阴茎海绵体内的血供诱发阴茎勃起，同时压力收缩环扎在阴茎根部阻断海绵体内的静脉回流来维持勃起。动物实验表明，VED能够改善阴茎海绵体内的缺氧状态，抑制平滑肌细胞凋亡和海绵体纤维化⁽¹¹⁾。作为一种非侵袭性的康复手段，VED治疗各种原因引起的ED长期有效率和患者满意率均超过80%⁽¹²⁾。对于RP术后ED患者，应用VED后的性交成功率高达90%以上⁽¹³⁾。目前认为，患者RP术后1个月（拔除导尿管后）即可开始VED康复训练，每天或隔天进行一次，每次在10分钟左右，使用压力收缩环尝试性交则最好在RP术后2个月进行^{(14, 15)}。除此之外，VED还可以预防RP术后患者阴茎萎缩的发生⁽¹⁴⁾。

阴茎海绵体内药物注射（ICI）

ICI是最早用于RP术后ED患者进行阴茎康复的方法。通过注射前列地尔（PGE1）等血管舒张剂，减轻阴茎海绵体缺氧造成的组织损伤，使海绵体平滑肌松弛而恢复勃起功能。随机对照研究和长期的随访数据显示，ICI能提高RP术后ED患者的阴茎自发勃起率（达67%），增加阴茎的硬度，从而改善勃起功能^{(16, 17)}。但ICI是一种带有轻微创伤性的手段，患者的使用依从性因此会降低。目前，ICI主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的ED患者，一般每周三次，持续三个月以上。

尿道内给药（MUSE）

MUSE即将前列地尔（PGE1）的半固体栓剂，通过施用器注入尿道远端，经尿道粘膜快速吸收后到达阴茎海绵体平滑肌而诱发阴茎勃起。研究表明，MUSE治疗三个月后，70.3%的RP术后ED患者能恢复阴茎勃起，且性交成功率可达57.1%⁽¹⁸⁾。一项与PDE-5抑制剂对照的多中心随机研究显示，每晚一次的MUSE（125-250ug）与每晚服用西地那非50mg，两者有着相似的勃起功能恢复率⁽¹⁹⁾。但该疗法不足之处在于PGE1引发的阴茎疼痛，尿道疼痛，以及性伴侣的阴道不适感，32%的患者因此而放弃治疗⁽²⁰⁾。目前，MUSE亦主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的ED患者，一般每周三次，持续三个月以上。

联合治疗

单用PDE-5抑制剂疗效欠佳的RP术后ED患者，联合VED，ICI或MUSE同时使用，在提高治疗效果的同时，可适当降低ICI或MUSE的药物剂量，减轻后者的治疗副作用⁽²¹⁾。但目前RP术后阴茎康复的联合疗法的报道不多，已有的文献多数为回顾性的病例分析，缺乏多中心随机对照研究，因此尚无法得出肯定的结论。

结语

过去15年来，RP术后ED的康复治疗由理论走向实践，使很多原本受到ED困扰的患者恢复了勃起功能和满意的性生活。但同时，RP术后ED的康复治疗也面临着诸多挑战，如RP术后开始康复治疗的最佳时间，药物使用的最佳剂量和最佳方案，康复治疗的维持时间以及最佳方法等，目前仍没有统一的标准和指南，有待于大样本多中心的随机对照研究。