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学术前沿

耐药肺结核的外科治疗

发表者:石昌国 2924人已读

在20世纪60年代以前,由于没有有效的抗结核药,外科手术是肺结核重要的治疗手段,随着有效化疗药物出现,需要外科手术治疗的病例逐渐减少。20世纪90年代以后,耐药肺结核(MR—TB)发病率逐渐增高和流行,耐多药肺结核的主要原因是不规则化疗,主要特点是化疗效果差、费用昂贵、治愈率低、复发率及病死率均高,其传染将导致难治性肺结核病例不断增加,对全球控制结核病构成很大威胁。作为对耐药结核一项重要的治疗措施,外科手术越来越受到关注,手术再次被提高到相当的高度。佳木斯市肿瘤结核医院胸外科石昌国

1、手术适应症: MR-TB手术治疗的适应证  如何选择手术对象、手术适应证如何把握,尚没有统一的标准。我们认为MR-TB合并下列情况即可考虑手术:病变局限、空洞持续存在、痰菌持续阳性、MR-TB合并肺叶或全肺毁损、大量咯血、支气管胸膜瘘.结核性支气管狭窄及扩张心肺功能情况允许等是选择手术病例必须考虑的指征。中华医学会结核病学分会在肺结核诊断和治疗指南中指出:对病变范围局限,化疗4个月痰菌不阴转,或只对2~3种效果较差药物敏感,对其他抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。肺功能最大通气量及第1秒肺活量在肺叶切除和全肺切除分别为>50%和>60%。当然大咯血内科药物治疗效果不佳及经支气管动脉栓塞治疗后仍咯血不止者,危及病人生命时,指征应相应放宽。

2、术前准备  心电图、肺功能测定可承受相应的肺切除术。除正侧位X线胸片外,常规行胸部CT检查以充分了解病变性质、范围及周围组织累及情况,排除余肺活动性病灶。纤维支气管镜检查,排除肺切除近端支气管内膜结核。术前尽可能给予3个月规律有效强化化疗。术前超声雾化吸入1~2周以利病灶内容物排出及支气管残端水肿消除。治疗合并症,纠正营养不良等。

3、MR-TB手术时机  MR-TB手术时机的选择至关重要,因为过早手术不仅由于术前化疗不充分导致术后并发症增多,而且使某些可能通过化疗治愈的病例经受了不必要的手术;另一方面,时间过长无效的内科治疗有可能对更多的药物产生耐药性,同时会使病灶播散,体质恶化,失去手术治疗的机会,即使有机会接受手术,手术并发症也会明显增加。文献表明,1年以内用药史的手术并发症在2%以下,10年以上用药史病人手术并发症在7%左右。所以MR-TB病人手术时机选择很重要,但目前国际上尚没有统一的标准,我们认为在肺结核化疗4个月后痰菌不阴转,或只对2~3种效果较差药物敏感时,只要病变局限,手术可彻底切除者就可行手术治疗。

4、手术方式:依据术中具体情况决定术式。可选择肺叶切除,肺叶加肺段复合切除,全肺切除术,全肺切除加胸改术,袖式肺叶切除支术等相应术式。

 5、术中、术后处理及预防术后并发症关系   手术方式应服从于手术的目的,MR-TB手术的目的是切除病变,去除传染源使痰菌阴转,使症状减轻或消除,提高病人的生活质量。手术方式的选择还应尽量保留肺功能,改善患者术后生活质量。只要术中高度重视、细致操作,术后规律全程抗痨,就能较有效预防支气管胸膜瘘、脓血胸、结核播散及皮肤窦道和切口化脓等并发症。

  5.1术后常见及致命的并发症是:支气管胸膜瘘和胸腔感染。 慎重处理支气管残端,根据术前纤支镜等相关检查结果及术中探查情况决定断支气管位置。解剖相应的支气管,一般游离不宜太广、太长,以免影响支气管残端的血运。我们处理支气管残端的方法是:应用可吸收000丝线间断结节缝合或残端闭合器处理,封闭支气管残端后用干纱布拭尽渗血,生物蛋白胶或周围纵隔胸膜组织包埋残端,或运用背阔肌肌瓣以及大网膜等组织包埋支气管残端,充填残腔,可有效降低支气管残端瘘及术后胸腔感染的并发症发生。

5.2彻底止血,避免或清除胸腔污染  耐多药肺结核病变常为慢性纤维空洞或一侧肺毁损,病肺与胸壁多呈长期广泛粘连,侧枝循环已建立术中常出血较多,还多需剥离纤维板。我们在游离病肺时仔细辨认解剖,先易后难,循序渐进,防止发生意外的副损伤,避免空洞和干酪灶破溃。胸壁创面弥漫渗血,经热盐水纱布压迫电凝或缝扎等处理。残腔内碘氟及温盐水反复冲洗。我们对于术前伴支气管胸膜瘘、脓胸及术中胸腔污染重的病例常规延长拔管时间,锁中线第2肋间植入细管行冲洗治疗收到了很好效果。

5.3防止结核病变播散  ①手术麻醉气管插管全部使用双腔管,手术时注意定时或及时吸痰,避免术中挤压病肺使肺内痰液及干酪物污染健肺,阻止了余肺播散。②术后有效的抗痨治疗、营养支持及免疫增强等也很重要。

5.4  严密关胸  我们关胸缝合时是将切开的肋间肌“U”外翻缝合于下一肋间肌上(进胸是沿肋骨上缘切开肋间肌进胸),做到组织对合严密整齐,不留空隙及死腔,以防术后出血,皮下气肿及造成感染可能。

5.5  术后化疗  术后的化疗时间,我们建议术后抗结核治疗18~24个月,我们认为应根据术后痰菌的情况及术后余肺的病灶情况,切除标本的微生物及组织病理学的情况来确定术后化疗的时期,同时应做好术后连续地对患者进行监督,及时观察并掌握患者病情的变化情况。耐药肺结核敏感药物的选择是术前和术后的重点,按肺结核联合用药的原则,术前、术后的敏感药物不得少于2种,主要根据患者以前的用药史来选择。国内近期多家单位的研究表明,喹诺酮类药物对耐药的结核菌均具有较好的抗菌作用。我们术后均继续给予2种以上敏感有效的抗痨药及氟喹诺酮类药物联合化疗,疗程约18~24个月。

当今肺结核疫情严重,在相当长一段时间内肺结核外科仍将发挥它的巨大作用。由于外科手术方法的改进,麻醉技术的进步,抗感染药物的不断发现和应用,术后护理的日益完善,技术熟练的胸外科医师对耐药肺结核施行的解剖性肺切除术是安全的,而且疗效好。结核内科医师和外科医师均应对病人及其家属作耐心细致的说服工作,使有手术条件的耐多药肺结核患者能在恰当的时候获得手术治愈。外科手术作为多耐药性肺结核治疗的一种有效手段,治愈率较高,术后并发症较少,只要严格掌握好适应征病死率较低。我们相信,外科治疗在未来耐药肺结核综合治疗整体中将起着重要的、不可替代的作用。

 

 

                                                石昌国   2009-8-24

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发表于:2010-12-22 23:11

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