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医学科普

抑郁症,还是双相障碍?

发表者:石华孟 2316人已读

精神科主流诊断系统(如DSM-5)中,单相抑郁症和双相抑郁发作的诊断标准并无显著差异。当初诊患者的症状符合重度抑郁发作诊断标准时,应如何鉴别诊断?上海市精神卫生中心精神科石华孟

  诊断的挑战性  

流行病学调查显示,最终诊断为双相障碍 I 型(BD I)的患者中,50%最初表现为抑郁发作,而非躁狂或轻躁狂发作,且多数患者在首次抑郁发作5年内反复出现不伴躁狂或轻躁狂发作的抑郁发作,进而常常被误诊及接受不恰当的治疗。

有文献显示,600例双相障碍患者中,有69%最初会被误诊,而单相抑郁症是最常见的误诊诊断。三分之一的患者在至少10年后才能最终确诊。

一项关于去甲替林治疗青春前期儿童抑郁症(平均年龄=10.3岁)的研究也得到了类似结果:大约10年的随访(平均年龄20.7岁)期内,33.3%的患者被诊断为BD I48.6%诊断为双相谱系疾病。研究者最后总结称:「治疗青春期前发病的重度抑郁发作时,需要重视患者的高转躁率,因为抗抑郁药可能会加重躁狂症状。」

心境障碍治疗的成败很大程度上取决于诊断,这就给抑郁症的治疗提出了一大挑战。如果BD I被漏诊,在未联用心境稳定药物的情况下使用了抗抑郁药,患者的情绪波动可能加重,症状发作间期变短,轻微应激即可诱发发作,且疗效欠佳。

  抑郁  

2007年,《新英格兰医学杂志》(NEJM)公布了STEP-BD研究的结果:针对双相障碍抑郁发作的患者使用心境稳定剂联合安慰剂或抗抑郁药治疗,结果并没有统计学差异。

该研究对双相障碍的治疗抛出了新难题:抗抑郁药在双相障碍的治疗中是否有效。针对这一问题,临床虽然仍存在争议,但已逐渐形成共识——避免使用抗抑郁药治疗BD I。双相障碍专家S. Nassir Ghaemi博士甚至强调:「在明确要做什么之前,首先需要知道什么不该做。使用抗抑郁药就是不该做的事情之一」。

此外,美国FDA批准用于治疗单相抑郁发作的抗抑郁药(约29种)均未批准用于治疗双相抑郁。首次获FDA批准治疗双相抑郁的药物是奥氮平/氟西汀(2003年)。目前FDA批准用于治疗双相抑郁症的药物只有喹硫平(2006年批准)和鲁拉西酮(2013年批准)。其他药物的双盲安慰剂对照试验多宣告失败,进一步体现出治疗双相抑郁的难度。

  病史的重要性  

面对初诊患者,即便面诊时间可能非常有限,医生仍应谨慎问诊,尤其注意花时间询问有助于鉴别单双相抑郁的病史。如果患者(家属或监护人)善于保存病历,或者能提供全面的治疗记录,单双相抑郁的鉴别会更直观一些;如果获知患者既往有躁狂发作或躁狂伴混合特征,则应诊断BD I,并避免使用或单用抗抑郁药。

遗憾的是,由于种种原因,针对双相障碍患者获得全面而准确的精神障碍史可能很困难。此外,患者通常觉得轻躁狂发作不是问题(事实上,他们常认为轻躁狂是一种建设性的、愉快的情绪),这可能导致轻躁狂的漏报。

尽管存在困难,但仍应进行详细的初步精神科评估,包括家族史(尤其是一级亲属)、既往心境事件发作细节,既往让躁狂或轻躁狂露出冰山一角的治疗,既往抗抑郁药疗效(包括针对抑郁症、焦虑障碍、经前焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍或其他疾病)。 同样,从伴侣、家庭成员或朋友获得的病史同样可以为了解病情提供帮助。

  借助量表  

Robert M.A. Hirschfeld等研发的心境障碍问卷(MDQ)可作为辅助筛查工具,及早判断躁狂或轻躁狂发作的可能性。MDQ共包含13个是非题,来自DSM-IV双相障碍诊断标准和临床经验;如果患者选择7个或以上「是」,说明曾经可能有过躁狂或轻躁狂发作。

MDQ在一项对精神科198名门诊患者的研究中到得到验证:当问卷评分为7个或更多「是」时,对于区分双相障碍与单相抑郁症诊断的敏感性、特异性分别为0.730.90。因此,尽管MDQ不能用来诊断双相障碍,但能协助临床医生在问诊时评估病情。

近期一项研究证明了获得家族史的重要性。该研究纳入了1995年至2016年间来自丹麦的91,587 名单相抑郁症患者,并进行追踪随访,旨在识别可用来预测单相抑郁转双相的特征。结果显示,父母亲的双相障碍病史是患者转躁的强预测因素。

如果既往病史提示曾经有躁狂发作,躁狂伴混合特征,或有明显轻躁狂发作,那么当前的重度抑郁发作应以BD I抑郁发作来治疗,避免使用抗抑郁药。然而,这些因素均不能直接用于诊断双相障碍。

对于具有重度抑郁发作表现的的患者,究竟应该按单相抑郁治疗,还是按BD I处理?开始治疗前,全面了解初始病史,采用MDQ等工具,从既往治疗中获取其它病史,能够让临床医生对如何进行治疗增加信心。

除非患者有住院指征或其他复杂因素,否则甚至可以推迟一天或一周治疗,以全面获知病情。从长远来看,与诊断更契合的治疗可以为患者和医生带来回报。

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发表于:2018-12-05 15:29

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